Nors straipsnio pagrindinis dėmesys skiriamas apžvelgti medicininės pagalbos apvaisinimo technologijų (MAPT) taikymą ir galimybes kovojant su nevaisingumu Italijoje, svarbu paminėti, kad apžvalgos kontekste minima ir Lietuva, ypač kalbant apie teisinius reguliavimus. Šiame straipsnyje, remiantis pateikta informacija, bus nagrinėjamos MAPT galimybės, socialiniai, teisiniai ir medicininiai aspektai, ypač akcentuojant kiaušialąsčių krio-konservavimo (šaldymo) galimybes, kaip priemonę kovoti su amžiumi susijusiu nevaisingumu.
Gimstamumo Mažėjimo Fenomenas ir Jo Priežastys
Gimstamumo mažėjimas yra ilgalaikė problema, sulaukianti didelio socialinių mokslininkų ir medicinos bendruomenės dėmesio. Vaisingumą lemia daugybė kintamųjų, tarp kurių dažniausiai pastebimi motinos žmogiškasis kapitalas, dalyvavimas darbo rinkoje, aplinkinės institucijos ir socialinės normos. Šalyse, tokiose kaip Italija, gimstamumo rodiklis ilgiau nei 20 metų nuolat išlieka žemiau 1,5 vaiko moteriai, o tai laikoma „labai žemu“ rodikliu ir yra gerokai žemiau kartų kaitos slenksčio, kuris yra 2 vaikai [1].
Ryškus skirtumas pastebimas tarp Europos šalių, kurių gimstamumo rodiklis yra aukštesnis nei būtinas kartų kaitai, ir tų, kurios to nepasiekia, o Italija yra sąrašo apačioje. Italijoje gimstamumo rodiklis nuolat išlieka gerokai žemiau 1,5, o vidutinis motinos amžius per pastaruosius 20 metų nuolat augo [1]. Medicininė literatūra plačiai rodo, kad motinos amžius yra stipriai susijęs su nėštumo ir gimdymo komplikacijomis, tokiomis kaip neišnešiotumas, sunkūs gimdymai ir mažesnis naujagimio svoris [2]. Be to, didesnis amžius pirmojo gimdymo metu taip pat turi įtakos vaikų skaičiui tenkančiam vienai moteriai, nes vaisingumas žymiai mažėja su amžiumi, o laiko turėti kelis vaikus lieka mažiau, net jei neatsižvelgiama į individualius pageidavimus dėl vaikų skaičiaus.
Kohleris ir kt. šį motinystės atidėjimą pirmą kartą apibrėžė kaip „atidėjimo pereinamąjį etapą“, apibūdindami šeimos kūrimo tendenciją perkelti iš jaunesnių į vyresnius moters gyvenimo metus [3]. Vaikų atidėjimas gali kilti dėl daugelio tarpusavyje susijusių veiksnių. Be akivaizdžių tiesioginių nėštumo išlaidų, galima nurodyti konkurenciją tarp tėvystės ir karjeros siekių, finansinį neapibrėžtumą, vertybių pokyčius, būsto sąlygas ir institucinės paramos trūkumą. Italijos atveju įrodymas, kad vaisingumas atidedamas, yra augantis motinos amžius.
Gustafsson didėjantį dalyvavimą darbo rinkoje ir aukštesnį vidutinį išsilavinimą nurodo kaip šio reiškinio priežastis, teigdamas, kad labiau išsilavinusios moterys turi mažiau vaikų vėliau nei jų mažiau išsilavinusios kolegės [4]. Išsilavinimo vaidmuo vaisingumui yra gerai dokumentuotas, su neigiama koreliacija tarp motinos išsilavinimo lygio ir gimstamumo rodiklio, taip pat su didesniu amžiumi gimdant pirmąjį vaiką, palyginti su labiau išsilavinusiomis kohortomis tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse [5]. Savo ruožtu, geriau išsilavinusios moterys, atrodo, gauna geresnius darbus ir kaupia daugiau įgūdžių bei patirties nei jų kolegės, turinčios vaikų [6]. Caltabiano ir kt. yra tarp nedaugelio autorių, nurodančių galimą minėtos tendencijos inversiją, pabrėžiant Šiaurės-Pietų skirtumą Italijos pusiasalio gimstamumo tendencijose [7]. Pasakojant apie gimstamumo istoriją abiejuose šalies regionuose, autoriai išskiria kohortinio gimstamumo skirtumus, siekiančius trisdešimtuosius metus. Tendencijų skirtumas tęsiasi iki pastarųjų laikų, kai autoriai pastebėjo gimstamumo atsigavimą šalies šiaurinėje dalyje, priešingai nei besitęsiantis gimstamumo mažėjimas pietiniuose regionuose. Vis dėlto jų išvados pabrėžia atidėjimo tendenciją.
Adserà aptarė institucijų ir socialinių normų, kaip vaikų gimimo išlaidų (aiškių ir neaiškių) nustatymo veiksnių, vaidmenį. Autorius nustatė, kad OECD šalys, kuriose yra mažas nedarbas ir palankios darbo rinkos institucijos, paprastai turi gimstamumo rodiklius, artimus kartų kaitos lygiui, priešingai nei šalys, kuriose neaiškios ir aiškios nėštumo bei tėvystės išlaidos yra padidinamos dėl nedarbo ir rigidiškos darbo rinkos [8]. Italijoje parama šeimoms tenka beveik išimtinai šeimų sąskaita, kurios turi pačios kompensuoti socialinių paslaugų trūkumą. Naujausi tyrimai parodė, kad politikos priemonės, siūlančios prieinamas vaikų priežiūros galimybes, yra viena iš pagrindinių paskatų moterims dalyvauti darbo pasaulyje. Ypač, nors vyrų užimtumo lygis mažai paveiktas vaikų priežiūros išlaidų, moterų galimybės dirbti visą darbo dieną žymiai padidėja, jei teikiama tinkama finansinė parama ir pagalba vaikų priežiūros srityje [9, 10, 11].
„Antrosios demografinės transformacijos“ teorija mažėjantį gimstamumą nuo 1960-ųjų sieja su poslinkiu link individualistinio šeimos modelio. Tai apima didesnį savirealizacijos, emancipacijos ir asmeninio tobulėjimo troškimą, o tai savo ruožtu veikia, kada ir su kuo moterys gali nuspręsti kurti šeimą. Laikui bėgant, pirmenybė teikiama mažesnei šeimos struktūrai, kartais su pageidavimu turėti mažiau vaikų nei kartų kaitos lygis [12]. Testa pranešė apie 2006 m. Eurobarometro apklausos atsakymus į klausimus, pvz., „Koks, jūsų nuomone, yra idealus amžius moteriai susilaukti pirmojo vaiko?“, į kuriuos dauguma europiečių atsakė norintys pradėti šeimą vėlesniame amžiuje, o tai nuolat atsispindi minėtuose duomenyse [13].
Pagalbos apvaisinimo technologijų (AAT) atsiradimas ir plitimas galėjo sustiprinti įsitikinimą, kad tėvystės atidėjimas sumažina biologinius žmogaus reprodukcijos apribojimus. Gyva diskusija sukėlė vadinamasis „socialinis kiaušialąsčių šaldymas“, arba galimybė naudoti krio-konservavimo techniką sveikoms ir vaisingoms moterims, kurios nori atidėti nėštumą dėl ne medicininių, o socialinių priežasčių. Motinystės atidėjimo pasirinkimas gali kilti dėl įvairių veiksnių, tokių kaip tinkamo partnerio nebuvimas, nestabilios finansinės situacijos, būsto problemos ir konfliktai su išsilavinimo bei karjeros siekiais [14, 15]. Konkrečiai nagrinėjant pagalbines reprodukcines technologijas, kiaušialąsčių krio-konservavimo galimybė ateities apvaisinimui ir nėštumui daugeliui moterų šiandien atrodo patrauklesnė nei embrionų šaldymo galimybė siekiant išsaugoti vaisingumą ateityje.
Metodologija ir Teisinis Požiūris Į Kiaušialąsčių Krio-konservavimą Italijoje
Analizėje pirmiausia bus sutelktas dėmesys į Italijos teisinį požiūrį į planuojamą kiaušialąsčių krio-konservavimą (PKK). Antra, bus nagrinėjamas medicininis požiūris ir PKK kaip medicininė priemonė vaisingumo išsaugojimui, susijusiam su amžiumi, akcentuojant PKK efektyvumą ir saugumą. Galiausiai, etinių implikacijų analizė prasidės nuo Italijos bioetikos komiteto (CNB) priimtų pozicijų sintezės, aptariant kai kurias etines PKK kaip prevencinės nevaisingumo priemonės implikacijas. Duomenų analizė bus pateikta remiantis Italijos pagalbinių apvaisinimo technologijų registro (IARTR) 2018 m. santrauka [16], kurioje pateikiamos reguliarios santraukos su aktyvių centrų skaičiaus duomenimis. IARTR priklauso Italijos nacionaliniam sveikatos institutui (ISS), o paskutiniai prieinami IARTR santraukų duomenys yra iš 2018 m.
Teisiniu požiūriu, PKK fenomenas Italijoje dar nebuvo sulaukęs daug dėmesio, todėl būtina ištirti, kaip ši praktika atitinka galiojančius teisės aktus. Ypač svarbu suprasti, ar PKK ne medicininiais tikslais patenka į Italijos įstatymo Nr. 40, priimto 2004 m. vasario 19 d., pavadinimu „Taisyklės dėl medicininio apvaisinimo“ [17], taikymo sritį. Bet koks apvaisinimas, atsiradęs dėl medicininio gydymo, o ne lytinio akto, gali būti kvalifikuojamas kaip MAPT. Šią nuomonę palaikė Italijos Valstybės Taryba, aukščiausia administracinė teisminė institucija Italijoje [18, 19]. Atitinkamai, pagal Įstatymą 40/2004, prieiga prie MAPT metodų yra galimybė tik tuo atveju, jei ji seka po dokumentuotos ar sertifikuotos nevaisingumo ar sterilumo diagnozės, kaip nustatyta 4 straipsnyje, arba jei pora yra vaisinga, bet serga paveldimomis genetinėmis ligomis [20]. Be to, šis įstatymas įtvirtina laipsniškumo principą, o tai reiškia, kad visada turėtų būti teikiama pirmenybė mažiau invazinėms ir mažiau sudėtingoms procedūroms. Ypač Sveikatos ministerijos gairėse numatomi trys MAPT metodų lygiai; reikėtų pažymėti, kad dvi technikos, susijusios su socialiniu kiaušialąsčių šaldymu, būtent kiaušialąsčių surinkimas ir embrionų perkėlimas, yra laikomos II ir III lygio technikomis atitinkamai [21].
Dėl to, kiaušialąsčių, anksčiau krio-konservuotų ne medicininiais tikslais, ateities naudojimas leidžiamas tik esant griežtoms sąlygoms. Pirma, turi būti atsiradęs sterilumas ar nevaisingumas, suprantamas kaip nesugebėjimas pastoti po mažiausiai vienerių metų nesaugių lytinių santykių, kaip paaiškinta gairėse. Antra, laipsniškumo principo laikymasis siūlo, kad prieš perkeliant krio-konservuotas kiaušialąstes reikėtų bandyti kitus mažiau invazinius metodus; šios technikos apima, pavyzdžiui, intrauterininę ar intraperitoninę inseminaciją [21].
Reguliavimo pagrindas PKK Europoje yra labai heterogeniškas ir svyruoja nuo griežtų teisės aktų, draudžiančių šią praktiką, iki konkrečių teisės aktų nebuvimo 12 šalių. Iš tiesų, ne medicininis kiaušialąsčių šaldymas neleidžiamas Austrijoje, Prancūzijoje, Vengrijoje, Lietuvoje, Maltoje, Norvegijoje, Serbijoje ar Slovėnijoje, o Bosnijoje ir Hercegovinoje bei Moldovoje jis neatliekamas, net ir nesant konkrečių teisės aktų [22, 23].
Konstituciniu požiūriu, gerai žinoma, kad savininko apsisprendimo teisė ir teisė į sveikatą yra pagrindinės teisės Italijoje. Viena vertus, savininko apsisprendimas šeimos dimensijoje suprantamas kaip teisė būti tėvu, ir tai turi savo konstitucinį pagrindą Italijos Konstitucijos 2, 3 ir 31 straipsniuose [24], taip pat Europos žmogaus teisių konvencijos 8 ir 14 straipsniuose [25, 26]. Kita vertus, teisė į sveikatą, kaip nustatyta Italijos Konstitucijos 32 straipsnyje, negali būti suprantama tik kaip teisė į fizinę gerovę. Italijos Konstitucinis Teismas yra nustatęs, kad ši konkreti teisė turi būti suprantama kaip apimanti psichinę sveikatą [24, 27, 28, 29], kurios apsauga turi būti lygi fizinei sveikatai, atsižvelgiant į tai, kad negalėjimas turėti vaikų per MAPT gali turėti reikšmingą neigiamą poveikį porų sveikatai [30]. Šios teisės turinys turėtų būti suprantamas atsižvelgiant į tai, ką mokslas, t. y. medicininė-mokslinė bendra literatūra, laiko geru ar blogu sveikatai. Moksliniai įrodymai tampa konstitucingumo tarpiniu parametru, kurio įstatymų leidėjas raginamas laikytis [31]. Taigi, intervencija dėl terapinių pasirinkimų tinkamumo neturėtų priklausyti nuo gryno politinio diskrecijos, o turėtų būti atlikta remiantis mokslinių žinių būkle, surinkta per nacionalines ir tarptautines institucijas ir organizacijas šioje srityje [32].
Atsižvelgiant į PKK teisėtumo poreikį [33], įstatymų priėmimas, reguliuojantis šią praktiką, ne tik atitiktų Italijos Konstituciją, bet ir įgalintų konstitucines teises. Tai atrodo kaip logiška pasekmė to, ką Konstitucinis Teismas pareiškė Sprendime Nr. 162/2014, pagal kurį pasirinkimas būti tėvais ir kurti šeimą su vaikais turi būti laikomas bendrosios pagrindinės savininko apsisprendimo laisvės išraiška, remiantis Italijos Konstitucijos 2, 3 ir 31 straipsniais, nes tai susiję su privačiu šeimos gyvenimu [24]. Taigi, sprendimas, ar turėti vaiką, ar ne, negali būti priverstas, kol jis nepažeidžia kitų konstitucinių teisių.
Be to, didžioji dalis dovanotų kiaušialąsčių Italijoje, iki 93% per 2015-2018 m. laikotarpį, buvo gauta iš užsienio biobankų [34]. Atsižvelgiant į kiaušialąsčių donorystės poreikį moterims, besinaudojančioms IVF vyresniame amžiuje, specifinis šios praktikos ir kiaušialąsčių biobankų reguliavimas atvertų kelią didesniam krio-konservuotų kiaušialąsčių skaičiui, prieinamam donorystei mūsų šalyje. Šios reguliavimo intervencijos taip pat galėtų būti papildytos skatinimo kampanijomis, siekiant paskatinti donorystę iš jaunų moterų, kurios pasirinko PKK ir nebėra jų anksčiau saugomų kiaušialąsčių poreikio [35]. Pavyzdžiui, literatūroje siūloma paskata yra vadinamųjų „užšaldyk ir pasidalink“ programų pasiūlymas, leidžiantis paaukoti dalį krio-konservuotų kiaušialąsčių (ir, konkrečiau, tų, kurių moteris nebereikia) mainais už nuolaidas ginekologiniams gydymams donorei [36]. Be to, šios paskatos galėtų iš dalies išspręsti vis didėjančio dovanotų kiaušialąsčių poreikio ir bendro moterų nenoro dovanoti likusius nenaudojamus po PKK problemą [37, 38]. Kita vertus, galima numatyti, kad moterys, kurioms reikia brangių procedūrų, nepadengiamų medicininio draudimo, pasirinktų „priverstinę“ donorystę, kad padengtų medicinines sąskaitas.
Todėl šiuo metu PKK Italijoje reguliavimo trūkumas, tikėtina, atgraso nuo šios praktikos - taip pat ir nuo koordinavimo su 2004 m. vasario 19 d. priimto Įstatymo Nr. 40 nustatytais nuostatais sunkumų. Tai taip pat gali būti galimas paaiškinimas, kodėl trūksta krio-konservuotų kiaušialąsčių donorystei, kurių skaičius tikriausiai padidės, jei bus aiškūs PKK teisės aktai. Vėlavimas priimant bio-teisės sprendimus ir, priėmus sprendimą, primetama vienpusiška etinė nuomonė iš viršaus - kuri sukelia teisinį priartėjimą ir ideologinį aroganciją [39] - gali tik paskirti teismams ir teisėjams naštą užpildyti teisės aktų spragas ir taisyti teisės aktų iškraipymus, taip keliant svarbius institucinės pusiausvyros tarp iurisdictio ir gubernaculum klausimus [40]. Dėl to, atsižvelgiant į konstitucinio kliūties nebuvimą ir vis didėjantį socialinį poreikį…
Medicininis Požiūris: Kiaušialąsčių Krio-konservavimas ir Jo Efektyvumas
Mediciniu požiūriu, PKK yra veiksminga priemonė kovojant su amžiumi susijusiu nevaisingumu. Moksliniai tyrimai nuolat rodo, kad kiaušialąsčių kokybė ir vaisingumas žymiai sumažėja moteriai sulaukus 35-40 metų. Ankstyvas kiaušialąsčių krio-konservavimas, ypač iki 35-40 metų amžiaus, leidžia išsaugoti didesnį kiekį sveikų kiaušialąsčių, kurios vėliau gali būti panaudotos apvaisinimui. Tai suteikia moterims daugiau lankstumo planuojant šeimos sukūrimą ir sumažina riziką susidurti su nevaisingumu vėlesniame amžiuje.
Kiaušialąsčių krio-konservavimo procesas apima kelis etapus: hormonų stimuliaciją, siekiant paskatinti kelis folikulus subręsti, kiaušialąsčių punkciją ir jų užšaldymą naudojant specialias krio-konservavimo technikas, tokias kaip vitrifikacija. Vitrifikacija yra greito užšaldymo metodas, kuris minimizuoja ledo kristalų susidarymą, taip išsaugant kiaušialąsčių gyvybingumą ir struktūrą.
Tyrimai, kaip antai pateikti Italijos MAPT registre, rodo, kad naudojant krio-konservuotas kiaušialąstes, nėštumo ir gimdymo rodikliai yra panašūs į tuos, kurie pasiekiami naudojant šviežias kiaušialąstes, ypač jei kiaušialąstės buvo surinktos ir užšaldytos jauname amžiuje. Tai patvirtina PKK kaip patikimos vaisingumo išsaugojimo strategijos efektyvumą.
Socialiniai ir Etiniai Aspektai: Nuo „Socialinio Šaldymo“ Iki Donorystės
PKK, dažnai vadinamas „socialiniu šaldymu“, kelia svarbius socialinius ir etinius klausimus. Viena vertus, jis suteikia moterims galimybę atidėti motinystę, siekiant karjeros ar asmeninio tobulėjimo, taip prisidedant prie lyčių lygybės darbo rinkoje ir savininko apsisprendimo teisės įgyvendinimo. Kita vertus, kyla klausimų dėl PKK komercializavimo, galimo spaudimo moterims atlikti šią procedūrą ir nepakankamo informuotumo apie jos efektyvumą bei rizikas.
Italijos patirtis su didele priklausomybe nuo užsienio biobankų donorystei rodo nacionalinio biobanko ir aiškesnių donorystės taisyklių poreikį. Siūlomos „užšaldyk ir pasidalink“ programos, kuriose moterys, atlikusios PKK, gali paaukoti dalį savo nenaudojamų kiaušialąsčių mainais už nuolaidas medicininėms paslaugoms, yra potencialus sprendimas, galintis padidinti donorystės apimtis ir sumažinti išlaidas. Tačiau svarbu užtikrinti, kad tokios programos nebūtų interpretuojamos kaip priverstinė donorystė ar siekis komercializuoti žmogaus reprodukcinius audinius.
Lietuvos kontekste, nors tiesioginiai teisės aktai, reguliuojantys „socialinį šaldymą“, gali būti ne taip plačiai išplėtoti kaip Italijoje, bendros MAPT taisyklės ir etiniai principai turėtų būti taikomi. Svarbu, kad tiek gydymo įstaigos, tiek visuomenė būtų informuotos apie PKK galimybes, rizikas ir etinius aspektus, siekiant užtikrinti atsakingą šios technologijos naudojimą.
Išvada
MAPT, ypač PKK, siūlo reikšmingas galimybes kovojant su nevaisingumu ir atidėtos motinystės iššūkiais. Tačiau siekiant visapusiškai išnaudoti šių technologijų potencialą, būtinas aiškus teisinis reguliavimas, medicininės praktikos standartizavimas, tinkamas informuotumas visuomenėje ir atsakingas etinių bei socialinių aspektų nagrinėjimas. Italijos patirtis, su jos teisiniais iššūkiais ir donorystės poreikiu, tarnauja kaip svarbus pavyzdys, kaip galima tobulinti šias sritis.
tags: #procreazione #medicalmente #assistita #2005