Gripas, ūminė virusinė kvėpavimo takų infekcija, pasižyminti sezoniškumu ir plintanti lašeliniu būdu per orą, nėštumo metu įgyja ypatingą reikšmę dėl padidėjusios rizikos tiek motinai, tiek vaisiui. Nors gripo simptomai nėščiosioms nesiskiria nuo bendrosios populiacijos, jo eiga dažnai būna sunkesnė, ilgesnė, o komplikacijų tikimybė didesnė. Šis straipsnis nagrinėja gripo poveikį nėštumui, galimas komplikacijas, gydymo ir profilaktikos galimybes, remiantis naujausiais moksliniais duomenimis ir rekomendacijomis.
Gripo viruso tipai ir pandemijų įtaka
Gripą sukelia RNR virusai, skirstomi į keturias gentis, iš kurių žmogui pavojingos trys - A, B ir C tipo virusai. A tipo virusas, gebantis greitai mutuoti ir prisitaikyti, yra laikomas pavojingiausiu, nes jo atstovai, tokie kaip H1N1 (kiaulių gripas) ir H5N1 (paukščių gripas), pasaulyje sukelia pandemijas. Dauguma mokslinių tyrimų apie gripo virusinės infekcijos poveikį nėščiosioms ir vaisiui buvo atlikta būtent pandemijų metu, suteikiant svarbios informacijos apie rizikas ir gydymo strategijas.
Nėščiosios, vaikai ir senyvo amžiaus žmonės yra pati pažeidžiamiausia visuomenės dalis, todėl jų gydymui ir prevencijai turi būti skiriamas išskirtinis dėmesys. Nėštumo metu moters organizme vyksta reikšmingi kardiovaskulinio krūvio, plaučių tūrio, metabolizmo ir hormonų pusiausvyros pokyčiai, kurie gali lemti sunkesnę gripo eigą ir didesnį hospitalizavimo dažnį.
Simptomai ir diagnostika nėštumo metu
Gripo simptomai nėščiosioms iš esmės nesiskiria nuo bendrosios populiacijos simptomų. Klasikiniai požymiai apima:
- Temperatūrą, viršijančią 38 °C.
- Sausą kosulį.
- Šaltkrėtį.
- Bendrą silpnumą ir nuovargį.
- Raumenų, galvos ir gerklės skausmą.
Tačiau svarbu pabrėžti, kad nėštumo metu šie simptomai gali būti intensyvesni, o pati liga - sunkesnė ir ilgesnė. Dėl nėštumo metu pasikeitusio organizmo fiziologijos, padažnėja letalinės išeitys, susijusios su gripo komplikacijomis.
Diagnozė paprastai grindžiama klinikinių požymių, epidemiologinių duomenų ir anamnezės vertinimu. Esant galimybei, atliekami laboratoriniai tyrimai, patvirtinantys gripo viruso buvimą. Tikslinga tirti ir tas nėščiąsias, kurios buvo paskiepytos sezonine gripo vakcina, nes jos efektyvumas gali skirtis priklausomai nuo gripo sezono ir viruso padermių.
Gripo poveikis vaisiui ir nėštumui
Vienas svarbiausių klausimų, susijusių su gripu nėštumo metu, yra jo poveikis vaisiui. Seroepidemiologinės studijos, atliktos 2000 m., rodė, kad gripo virusas negali tiesiogiai praeiti placentos barjero ir užkrėsti vaisiaus antroje ir trečioje nėštumo pusėje. Taip pat nėra įrodymų apie tiesioginį viruso teratogeninį ar toksinį poveikį vaisiui.
Tačiau gripo infekcija, ypač pirmame nėštumo trimestre, siejama su didesne vaisiaus nechromosominių anomalijų rizika. Pavyzdžiui, galimybių santykis (GS) 2,0 (95 % intervale 1,62-2,48) rodo didesnę riziką. Sisteminis tyrimas ir metaanalizė, atlikta 2013 m., nurodė šias dažniausias vaisiaus raidos anomalijas, susijusias su motinos gripo infekcija nėštumo metu:
- Lūpos ir gomurio defektai (GS 3,1).
- Nervinio vamzdelio defektai (GS 3,3).
- Hidrocefalija (GS 5,7).
- Įgimtosios širdies ydos (GS 1,6).
- Aortos vožtuvo atrezija/stenozė (GS 2,59).
- Skilvelių pertvaros defektai (GS 1,59).
- Virškinimo trakto defektai (GS 1,72).
- Galūnių redukcijos defektai (GS 2,03).
Itin svarbu paminėti, kad atsakingas antipiretikų (karščiavimą mažinančių vaistų) vartojimas nėštumo metu gali žymiai sumažinti hipertermijos sukeltų vaisiaus anomalijų dažnį.
Be tiesioginio poveikio vaisiaus raidai, gripo infekcija nėštumo metu reikšmingai didina savaiminio persileidimo, priešlaikinio gimdymo, vaisiaus augimo sulėtėjimo ir intrauterinės vaisiaus mirties riziką. Diskusijos apie šių komplikacijų priežastis apima kelis aspektus: gripo sukeltą anoreksiją (apetito praradimą), stiprų kosulį, ar netgi gydymo poveikį.
Gydymas nėštumo metu
Empirinis gripo gydymas nėščiosioms turėtų būti skiriamas nedelsiant, vos įtarus virusinę infekciją ir nesant galimybės greitai patvirtinti gripo viruso buvimą. Ankstyvojo gydymo nauda, anot mokslinių tyrimų, viršija teorinę riziką. Ankstyva gydymo pradžia (per 48 valandas nuo pirmųjų simptomų pasireiškimo) gali sutrumpinti vidutinę gulėjimo ligoninėje trukmę nuo 7,8 iki 2,2 dienų.
Lietuvoje prieinami du pagrindiniai vaistai nuo gripo, priklausantys neuraminidazių inhibitorių grupei: oseltamiviras ir zanamiviras. Nors atlikti vaistų bandymus su nėščiosiomis yra neetiška, todėl oficialių tyrimų duomenų apie šių vaistų poveikį nėštumui nėra, klinikiniai stebėjimai ir publikacijos suteikia informacijos. Pavyzdžiui, 3 moterys, dalyvavusios oseltamiviro klinikiniame tyrime, pastojo. Vienai įvyko savaiminis persileidimas, kita nutraukė nėštumą, o trečioji pagimdė visiškai sveiką naujagimį. Kitos publikacijos nurodo, kad oseltamiviras nedidina vaisiaus apsigimimų rizikos, todėl jis dažnai laikomas pirmojo pasirinkimo vaistu.
Be specifinio antivirusinio gydymo, kritiškai svarbu gydyti karščiavimą ir simptomus. Kaip minėta, antipiretikai ne tik mažina įgimtųjų vaisiaus defektų riziką pirmuoju nėštumo trimestru, bet ir gimdymo metu gali sumažinti naujagimių traukulių, encefalopatijos, cerebrinio paralyžiaus ir net naujagimių mirties riziką, susijusią su karščiavimu. Svarbu laiku pastebėti komplikacijas ir, jei reikia, skirti antibakterinį gydymą.
Pacientės, sergančios gripu, gydymo įstaigoje turėtų būti atskirtos nuo kitų ligonių, laikytis griežtos asmens higienos, naudoti medicinines kaukes, vienkartines nosines, dažnai vėdinti patalpas ir riboti kontaktus su kitais asmenimis. Šios rekomendacijos galioja ir diagnozavus gripo viruso infekciją gimdymo metu ar po gimdymo.
Nors oseltamiviro ir zanamiviro poveikis krūtimi maitinamiems kūdikiams nėra išsamiai ištirtas, šie preparatai patenka į motinos pieną. Tačiau publikacijose nėra aprašyta jokių pasikartojančių naujagimių sveikatos sutrikimų, susijusių su šių vaistų vartojimu žindymo laikotarpiu.
Amerikos ligų kontrolės ir prevencijos centras (CDC) rekomenduoja atskirti sveiką naujagimį nuo gripu sergančios motinos, jei tai įmanoma. Jei atskyrimas nepriimtinas, būtina griežtai laikytis asmens ir patalpų higienos, naujagimio lovytę statyti ne arčiau kaip 2 metrus nuo sergančios motinos lovos. Kai motina negali tinkamai valdyti kosulio ir kvėpavimo takų sekrecijos, žindyti kūdikį nerekomenduojama, tačiau reikėtų tęsti laktacijos stimuliaciją ir naujagimį maitinti nutrauktu pienu.
Gripo skiepo svarba nėščioms moterims
Profilaktika: Vakcinacija - efektyviausia apsaugos priemonė
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) rekomenduoja skiepyti visas nėščiąsias nepriklausomai nuo nėštumo trečdalio. Taip pat patariama skiepyti moteris, planuojančias pastoti ir kurių nėštumas tęsis gripo sezono metu, bei ŽIV sergančias moteris. Imunoprofilaktikai gali būti pasirenkama sezoninė trivalentė arba keturvalentė vakcina. Šios vakcinos laikomos saugiomis vaisiui. Nėštumo metu nerekomenduojama tik gyvoji susilpninta vakcina (nosies purškalas), tačiau ji yra saugi po gimdymo.
Aktyvi nėščiųjų vakcinacija siejama su mažesne negyvagimio, priešlaikinio gimdymo rizika, didesniu vaisiaus svoriu, tačiau neturi įtakos persileidimų skaičiui.
Vakcinuotų nėščiųjų naujagimiams nustatomas imunitetas gripo virusui. Šis imunitetas, žindant, išlieka iki 3 mėnesių, o žindomiems kūdikiams - iki 6 mėnesių, priklausomai nuo specifinių IgA koncentracijos motinos kraujyje. Tyrimų duomenimis, skiepytų moterų ir jų naujagimių sergamumas gripu bei į gripą panašia infekcija sumažėjo nuo 24 % iki 89 %.
Kūdikiams iki 6 mėnesių nerekomenduojama skiepyti gripo vakcina dėl abejotino imuninio atsako. Tokiais atvejais praktikoje taikoma „kokono“ taktika, kai visi su kūdikiu besiliečiantys asmenys yra skiepijami ir imamasi kitų profilaktikos priemonių, siekiant sukurti saugią aplinką.
Nėščiosioms, pajutusioms pirmuosius gripo viruso simptomus, gali būti skiriama chemoprofilaktika antivirusiniais vaistais.
Vakcinacijos situacija ir mitai Lietuvoje
Nors tarptautinės organizacijos ir daugelis šalių aktyviai skatina gripo vakcinaciją nėščiųjų tarpe, Lietuvoje šios tendencijos vis dar atsilieka. Nors besiskiepijančių nėščiųjų skaičius kasmet didėja, jis išlieka vienas mažiausių Europoje. 2015-2016 m. Lietuvoje pasiskiepijo tik 268 nėščiosios, o tai sudaro vos 0,12 % visų besilaukiančių moterų. Palyginimui, Nyderlanduose šis rodiklis siekia 82 %.
Dažnai kyla abejonių ir mitų apie skiepų saugumą nėštumo metu. Vienas populiariausių gandų teigia, kad skiepai yra tik farmacijos kompanijų pelno šaltinis, o juos rekomenduojantys gydytojai yra suinteresuoti finansiškai. Tačiau moksliniai tyrimai ir pripažintos organizacijos, tokios kaip PSO, JAV ir Europos Sąjungos sveikatos kontrolės centrai, vieningai teigia, kad skiepai yra efektyvi ir saugi priemonė.
Sovietmečiu įsišaknijęs mitas, kad nėštumas ir skiepai nesuderinami, vis dar gajus kai kurių žmonių sąmonėje. Tačiau šiuolaikiniai tyrimai paneigia šį teiginį. Inaktyvuotos gripo vakcinos, kurių sudėtyje nėra gyvų virusų, yra saugios tiek motinai, tiek vaisiui, nesukelia gripo ir nesukelia komplikacijų. Galimi lengvi, trumpalaikiai šalutiniai reiškiniai, tokie kaip skausmas dūrio vietoje, nedidelis karščiavimas ar galvos skausmas, kurie praeina per 1-2 dienas. Alergija vištienos kiaušiniams gali būti kontraindikacija kai kurioms vakcinoms.
Svarbu atsiminti, kad gripas, ypač nėštumo metu, gali sukelti sunkias komplikacijas ir neigiamas pasekmes vaisiui. Todėl vakcinacija, po švaraus vandens ir rankų higienos, yra viena efektyviausių visuomenės sveikatos apsaugos priemonių.
Ką daryti susirgus gripu nėštumo metu?
Jei nėščioji įtaria, kad serga gripu, būtina nedelsiant kreiptis į gydytoją. Savigyda nėštumo metu yra ypač pavojinga. Gydytojas įvertins būklę ir paskirs tinkamą gydymą, kuris gali apimti antivirusinius vaistus, skirtus gripui gydyti, bei simptomus lengvinančias priemones.
Svarbu atskirti peršalimą nuo gripo. Peršalimo simptomai (sloga, neaukšta temperatūra iki 38 °C, kosulys) paprastai sukelia minimalią riziką. Gripo simptomai (staigus karščiavimas virš 38 °C, stiprus kosulys, raumenų ir galvos skausmas, šaltkrėtis, bendras silpnumas) gali turėti kur kas skaudesnių pasekmių, įskaitant plaučių uždegimą ar sepsį.
Nėščioms ir gimdyvėms (iki 2 savaičių po gimdymo), kurioms įtariamas arba patvirtintas gripas, rekomenduojama antivirusinį gydymą skirti kuo anksčiau, neatsižvelgiant į skiepijimo būklę. Nors nauda didžiausia, kai gydymas pradedamas per pirmąsias 48 valandas nuo simptomų atsiradimo, jis pateisinamas ir vėliau, ypač jei klinikinė būklė negerėja.
Oseltamiviras yra tinkamiausias antivirusinis vaistas nėščiosioms, sergančioms gripu. Kiti neuraminidazės inhibitoriai (zanamiviras, peramiviras) taip pat gali būti naudojami, tačiau zanamiviras yra santykinai kontraindikuotinas sergantiems astma ar lėtine obstrukcine plaučių liga. Antivirusinių vaistų dozavimas nėštumo metu yra toks pat kaip ir kitiems suaugusiesiems.
Karščiavimui gydyti svarbu vartoti acetaminofeną, nes hipertermija pirmojo trimestro metu siejama su nervinio vamzdelio defektais ir kitomis įgimtomis anomalijomis. Gimdymo metu karščiavimas gali būti naujagimių traukulių, encefalopatijos, cerebrinio paralyžiaus ir naujagimių mirties rizikos veiksnys.
Simptominis gydymas apima skausmą, kosulį ir slogą lengvinančių vaistų vartojimą, o esant komplikacijoms, gali būti skiriamas empirinis antibakterinis gydymas.
Kitos apsaugos priemonės
Be vakcinacijos, svarbu laikytis ir kitų profilaktikos priemonių:
- Vengti kontakto su sergančiais žmonėmis.
- Dažnai plauti rankas su muilu ir vandeniu.
- Vėdinti patalpas.
- Sveikai maitintis ir būti fiziškai aktyvioms.
- Esant reikalui, nešioti apsauginę kamaskę.
Laikantis šių rekomendacijų, galima žymiai sumažinti gripo riziką nėštumo metu ir užtikrinti sveikesnę eigą tiek motinai, tiek vaisiui.