Insultas, staiga atsirandantis neurologinio funkcionavimo sutrikimas, atsirandantis dėl sutrikusio smegenų kraujotakos, išlieka viena pagrindinių mirties ir negalios priežasčių visame pasaulyje. Italijoje insultas patenka į tris pagrindines mirties priežastis ir yra pagrindinė negalios priežastis. Kiekvienais metais Italijoje suserga apie 185 000 žmonių, o 45 000 iš jų išgyvena, tačiau patiria sunkių invalidumą sukeliančių pasekmių. Šiame straipsnyje nagrinėjamos išsamios gairės, skirtos insulto prevencijai, diagnostikai, gydymui ir reabilitacijai, remiantis naujausiais moksliniais tyrimais ir gerąja praktika.
Insulto supratimas: apibrėžimas ir epidemiologija
Insultas apibrėžiamas kaip staigus lokalizuoto ir (arba) generalizuoto smegenų funkcijų deficitų požymių ir (arba) simptomų atsiradimas, trunkantis ilgiau nei 24 valandas arba baigiasi mirtimi, nepriskiriamas jokiai kitai akivaizdžiai priežasčiai, išskyrus smegenų kraujagyslių sutrikimus. Kiekvienais metais Italijoje nustatoma daugiau nei 130 000 naujų atvejų, o sergamumas (181 iš 100 000) palaipsniui didėja su amžiumi. Insultas ir jo pasekmės yra viena pagrindinių mirties priežasčių, atsakinga už 10-12% visų mirčių, ir pagrindinė invalidumo priežastis. Biella regione kasmet manoma, kad yra apie 500 naujų atvejų, 300 mirčių ir 2500 pasikartojančių atvejų, o tai patvirtina smegenų insulto patologijos epidemiologinę ir klinikinę bei priežiūros svarbą.
Kompleksinis požiūris į insulto valdymą
Insulto, kaip daugiaplanės patologijos, apimančios prevencijos, diagnostikos, gydymo ir reabilitacijos aspektus, sudėtingumas reikalauja daugelio ir įvairių specialistų įtraukimo, o tai gali lemti valdymo svyravimus. Mokslinių įrodymų, pagrindžiančių, kad daugiadalykinis požiūris į patologiją gali duoti naudos pacientams, sumažinant mirtingumą ir negalią, prieinamumas yra pagrindinė priežastis, dėl kurios rengiamos šios įrodymais pagrįstos gairės, pritaikytos Biella realijoms. Šios gairės didžiąja dalimi remiasi Turino ligoninės S. Giovanni Battista darbo grupės parengtomis gairėmis ir panašiais nacionaliniais (SPREAD) ir tarptautiniais (Royal College of Physicians, Scottish Intercollegiate Guidelines Network) dokumentais.
Rekomendacijų klasifikavimo metodas
Šiose gairėse pateiktos rekomendacijos klasifikuojamos raidėmis A, B ir C, nurodančiomis skirtingus laipsnius. Šios raidės mažėjančia tvarka rodo rekomendacijų stiprumą, palyginti su jas pagrindžiančių mokslinių įrodymų kokybe. Būtina pabrėžti, kad sprendimas rekomenduoti ar nerekomenduoti tam tikros procedūros atlikti priklauso ne tik nuo mokslinių įrodymų, bet ir nuo kitų svarstymų, tokių kaip: problemos priežiūros našta, išlaidos, intervencijos priimtinumas ir praktiškumas. Dėl šios priežasties net ir C laipsnio rekomendacija gali turėti didelę įtaką priežiūros kokybei ir tinkamumui.
| Įrodymai | Rekomendacijos stiprumas |
|---|---|
| Ia .. kilę iš sistemingų apžvalgų ar metaanalizių apie atsitiktinių kontroliuojamų tyrimų | A |
| Ib .. kilę iš bent vieno gerai suprojektuoto atsitiktinio kontroliuojamo tyrimo | A |
| IIa .. kilę iš bent vieno kokybiško perspektyvinio klinikinio tyrimo | B |
| IIb .. kilę iš kitų mažesnės kokybės perspektyvinių tyrimų | B |
| III .. kilę iš kokybiškų retrospektyvinių tyrimų | C |
| IV .. Informacija (ne moksliniai įrodymai) | C |
Insulto pacientų priežiūros organizavimas
Kokybiški tyrimai parodė, kad ūminės fazės insultu sergančius pacientus turėtų prižiūrėti daugiadalykinė, specializuota ir šiai patologijai skirta tarnyba. Pacientams, sergantiems insultu, nerekomenduojama rutiniškai vartoti hepariną ir osmosinius diuretikus (A).
Ūminės fazės insultu sergančių pacientų gydymas heparinu (netraumuotu heparinu, heparinais, nadroparinu) gali kelti riziką, neatsveriančią neaiškią naudą, nes nėra galutinių veiksmingumo duomenų, o kraujavimo rizika didėja. Ankstyvas antikoaguliacinis gydymas geriamaisiais vaistais gali būti skiriamas tik esant mažoms ar vidutinėms TAC (kompiuterinės ašinės tomografijos) židiniams, ne kraujuojantiems po 48 valandų; esant didesniems išeminiams pažeidimams, gydymas turi būti atidėtas 14 dienų. Intraveninis heparinas gali būti naudojamas atrinktais atvejais (pvz., pacientams, kuriems pasireiškė ūminis išeminis insultas ir ypač aukštas kraujospūdis (>220/120 mmHg) rekomenduojamas ankstyvas antihipertenzinis gydymas, palaipsniui mažinant kraujospūdžio vertes (C).
Disfagija: prieš duodant maisto ar gėrimų, visi pacientai turėtų būti įvertinti dėl galimos disfagijos (nuryjimo testas) (C); reikia nepamiršti, kad disfagija pasireiškia 45% insultu sergančių pacientų.
Šlapimo ir išmatų nelaikymas ir sulaikymas: šlapimo kateteriai turėtų būti naudojami atsargiai, turėtų būti tiriami alternatyvūs nelaikymo valdymo metodai (C). Dauguma insultu sergančių pacientų patiria šlapimo nelaikymą, kuris dažnai išlieka ir po išrašymo.
Neuromotorinė būklė: vertinama priėmimo metu ir reguliariai atnaujinama hospitalizacijos metu, atsižvelgiant į paciento sunkumą ir negalią (C).
Išeminis insultas: diagnostika ir gydymas
Išeminis insultas yra labiausiai paplitęs insulto tipas, sudarantis apie 85% visų atvejų. Jis atsiranda, kai kraujo krešulys blokuoja kraujo tekėjimą į smegenis.
Slaugos žaizdos ir kritimo rizika: imtis visų priemonių, skirtų sumažinti kritimų ir pragulų skaičių (C).
Giliųjų venų trombozė: pacientams, kuriems yra apatinių galūnių hipostenija ar plegija, turėtų būti naudojamos elastinės kojinės arba heparinas.
Reabilitacija: visi insultu sergantys pacientai turėtų būti įvertinti fizinės medicinos ir reabilitacijos specialisto per 7 dienas nuo priėmimo (C). Konsultacijos prašymas turėtų būti parengtas pacientui priimant į skyrių ir, jei klinikinė eiga nebus būtina, gali būti atšauktas.
Komunikacija po insulto
Visi pacientai, turintys komunikacijos problemų dėl insulto, turėtų būti konsultuojami reabilitacijos specialisto ir logopedo per 7 dienas, o gydymas turėtų prasidėti per 10 dienų nuo hospitalizacijos. Intensyvi logopedinė terapija turėtų prasidėti, kai tik paciento būklė stabilizuosis (A).
Insultas atsigauna tik per pirmuosius kelis mėnesius #stroke #strokeawareness #lietuva
Vertinimo ir priežiūros dekalogas pacientams, sergantiems insultu
| Eil. Nr. | Vertinimas | Kaip | Kada |
|---|---|---|---|
| 1 | Sąmonės būklė | Glasgow Coma Scale | Priėmimo metu arba per 48 valandas nuo sąmonės atgavimo |
| 2 | Mitybos būklė | Vertinimo ir gydymo protokolas | Per 48 valandas nuo priėmimo ir atnaujinimai |
| 3 | Disfagija | Nuryjimo testas | Atlikti pagal poreikį |
| 4 | Šlapimo ir išmatų funkcijos | Vertinimas ir valdymo strategijos | Priėmimo metu ir reguliariai |
| 5 | Neuromotorinė būklė | Vertinimo skalės ir funkciniai testai | Priėmimo metu ir reguliariai hospitalizacijos metu |
| 6 | Slaugos žaizdos ir kritimo rizika | Rizikos vertinimo įrankiai ir prevencinės priemonės | Nuolat vertinti |
| 7 | Giliųjų venų trombozė | Rizikos vertinimo įrankiai ir prevencinės priemonės | Nuolat vertinti |
| 8 | Reabilitacijos poreikiai | Fizinės medicinos ir reabilitacijos vertinimas | Per 7 dienas nuo priėmimo |
| 9 | Komunikacijos sutrikimai | Logopedo vertinimas | Per 7 dienas nuo priėmimo |
| 10 | Socialiniai ir aplinkos veiksniai | Socialinio darbuotojo vertinimas | Priėmimo metu ir pagal poreikį |
Pacientų padėtis ir priežiūra
Pacientų padėtis turėtų būti siekiama užkirsti kelią komplikacijoms, susijusioms su gulėjimu lovoje (raumenų kontraktūros, kvėpavimo problemos, peties skausmo sindromai, pragulos ir kt.) ir skatinti tinkamų pozų mokymąsi (C). Kasdienės veiklos ir asmeninės priežiūros veikla skatinama tik tuo atveju, jei ji netrukdo įgytiems motoriniams įgūdžiams (C).
Antrinėje TIA (trumpalaikio insulto) ir ne kardioemboliniame išeminiame insulte rekomenduojamas antiagregacinis gydymas ASA (acetilsalicilo rūgštis) 100-325 mg. Karotidinė endarterektomija skiriama simptominiam karotidinės arterijos stenoziniui susiaurėjimui (>70%, įvertintam NASCET metodu) ir turi būti atlikta per 6 mėnesius.
Išrašymo procesas ir palaikymas
Skyriaus gydytojas, jei reikia, turėtų paraginti šeimos narius pateikti prašymą dėl invalidumo medicinos teisėsaugos tarnybai (Biella mieste c/o Poliambulatorio di via Fecia di C 10, Cossato mieste Via XXV Aprile 4); skyriuose yra atitinkama dokumentacija, kurią turi užpildyti skyriaus gydytojas. Skyrių pacientai, kurie gali pasinaudoti integruota namų priežiūra, turėtų būti pranešti Biella rajonui (015.3503619/3629) arba Cossato rajonui (015.9899826), pageidautina ryte.
PRO MEMORIA: IŠRAŠYMO SAUGUMAS PACIENTAMS, SERGANTIEMS INSULTO POVEIKIU
| Laikas | Veiksmas | Pacientai, kuriems | Tikslas |
|---|---|---|---|
| Per 3 dienas nuo hospitalizacijos | Socialinio darbuotojo konsultacija | Pacientai, kurių anamnezė rodo socialines ir priežiūros problemas | Socialinių paslaugų teritoriniuose padaliniuose aktyvinimas |
| Per 7 dienas nuo hospitalizacijos | Reabilitacijos gydytojo konsultacija | Visada | Reabilitacijos programa |
| 8-10 dienų iki išrašymo | Geriatrijos vertinimo tarnybos konsultacija | Pacientai, kuriems, remiantis anamneze, reikia ilgalaikės priežiūros arba persikėlimo į alternatyvias gyvenamąsias ar socialinės priežiūros struktūras ir kt. | Vertinimas ir perspektyvos nustatymas |
| 4-5 dienos iki išrašymo | Susisiekimas su šeimos gydytoju | Visada | Klinikinio ir prognozinio vertinimo, namų priežiūros integracijos pasiūlymas |
| 4-5 dienos iki išrašymo | Susisiekimas su šeima | Pacientai, kuriems reikia kreiptis dėl invalidumo ir kuriems reikalingos pagalbos priemonės namuose | Invalidumo prašymo pateikimo, reikalingų pagalbinių priemonių namuose prieinamumo užtikrinimas |
| 4-5 dienos iki išrašymo | Specialisto konsultacija | Pacientai, kuriems reikalingos pagalbos priemonės ir įranga namuose | Reikalingų pagalbinių priemonių ir įrangos namuose prieinamumo užtikrinimas |
| 3-4 dienos iki išrašymo | Integruotos namų priežiūros tarnybos kontaktai | Pacientai, kuriems reikalinga integruota namų priežiūra ir daugiadalykinė reabilitacija namuose | Namų priežiūros ir reabilitacijos programa |
Šios gairės sudaro pagrindą nuosekliam ir aukštos kokybės insulto prevencijos, diagnostikos, gydymo ir reabilitacijos teikimui, siekiant pagerinti pacientų, paveiktų šios invalidumą sukeliančios būklės, rezultatus ir gyvenimo kokybę.