Kokliušas, dar žinomas kaip „devynių dienų kosulys“, yra ūminė kvėpavimo takų infekcija, kurią sukelia bakterija Bordetella pertussis. Nepaisant plataus skiepijimo rekomendacijų taikymo pastaruosius tris dešimtmečius, kokliušas išlieka svarbia visuomenės sveikatos problema visame pasaulyje. Ši liga pasižymi kintančia klinikinė išraiška, kuri evoliucionuoja ligos eigoje, įskaitant nespecifinius simptomus katarrinėje stadijoje, kosulį su klasikiniu „ūpčiojimu“ paroksizminėje stadijoje ir ilgalaikį kosulį konvalescencinėje stadijoje. Dėl kintančios epidemiologijos ir diagnostinių metodų pažangos, suprasti kokliušo atpažinimą ir tinkamą diagnostiką yra labai svarbu.
Kokliušo Patogenezė ir Klinikinė Eiga
Bordetella pertussis yra apvalkalėta, nejudri, maža, gramneigiama kokobakterija, kuri aerobinėje aplinkoje auga su specifiniais mitybos reikalavimais. Žmonės yra vieninteliai jos šeimininkai. Kokliušas plinta lašeliais ir kolonizuoja nosiaryklę, specifiniškai prisitvirtindamas prie virpamojo epitelio ląstelių. Vėliau kvėpavimo takų gleivinę pažeidžia kelių egzo toksinų išsiskyrimas. Svarbus virulentiškumo veiksnys yra kokliušo toksinas (PT), kuris yra unikalus Bordetella pertussis ir nėra gaminamas kitų Bordetella rūšių. PT tikriausiai sutrikdo šeimininko imunines reakcijas ir yra esminis veiksnys sukeliant leukocitozę su limfocitoze.
Po vidutiniškai 7-10 dienų (nuo 5 iki 21 dienos) inkubacinio laikotarpio, tipinis kokliušas paprastai praeina tris stadijas:
- Katarrinė stadija (1-2 savaitės): Prasideda nespecifiniais, panašiais į peršalimą simptomais ir lėtai progresuojančiu kosuliu. Šioje stadijoje simptomai sunkiai atskiriami nuo virusinės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos ir apima bendrą negalavimą, slogą, sausą kosulį ir ašarojimą. Karščiavimas paprastai būna lengvas arba jo nėra.
- Paroksizminė stadija (3-8 savaitės): Kosulys tampa sunkus, su gausiu gleivių išsiskyrimu ir dažnais iškvėpimo priepuoliais, kurie dažnai baigiasi giliu įkvėpimu, sukeliantis garsą, vadinamą „ūpčiojimu“ (angl. whoop). Po priepuolio dažnai pasireiškia vėmimas. Šioje stadijoje gali atsirasti apnėjos epizodai, susiję su priepuoliais, krūtinės ir pilvo skausmas dėl ilgalaikio kosulio, bei junginės kraujosruvos. Tarp priepuolių pacientas gali jaustis be simptomų. Paroksizminiai priepuoliai dažniausiai pasireiškia naktį, vidutiniškai 15 priepuolių per 24 valandas. Paroksizminė stadija paprastai trunka nuo 1 iki 6 savaičių, bet gali užsitęsti iki 10 savaičių. Svarbu pažymėti, kad pačius mažiausius vaikus ir ypač neišnešiotus naujagimius gali ištikti tipiniai simptomai; apnėjos ir bradikardijos epizodai be ūpčiojimo gali būti dominuojantys simptomai.
- Konvalescencinė stadija (6-12 savaičių): Kosulys palaipsniui mažėja, bet gali tęstis daugelį savaičių ar net kelis mėnesius.
Nors tipinis kokliušas dažniausiai pasireiškia asmenims be imuniteto, infekcijos simptomai paskiepytiems ar anksčiau persirgusiems asmenims gali būti netipiniai arba lengvi ir dažnai neatpažinti kaip kokliušas. „Kokliušą primenantį“ susirgimą ar kosulį taip pat gali sukelti B. parapertussis ir kiti mikroorganizmai, tokie kaip Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ir adenovirusai.
Diagnostika: Nuo Kultūros Iki Molekulinės Diagnostikos
Laboratorinis kokliušo patvirtinimas gali būti sudėtingas ir uždelstas. Istoriškai, Bordetella pertussis išskyrimas iš kultūros buvo laikomas auksiniu standartu diagnozuojant kokliušą. Tačiau B. pertussis auginimo reikalavimai yra specifiniai, todėl kultūra gali būti teigiama tik 50% kliniškai pasireiškiančių atvejų. Jautrumas yra didžiausias ankstyvoje katarrinėje stadijoje ir mažėja paroksizminėje stadijoje (3 savaitės po infekcijos). Kultūros taip pat reikalingos genotipiniam nustatymui ir antimikrobinio jautrumo tyrimams. Labai jauniems vaikams kultūros gali likti teigiamos ilgesnį laiką.
Šiuo metu pirmenybė teikiama polimerazės grandininės reakcijos (PCR) tyrimui, ypač atliekant nosiaryklės tepinėlio tyrimą. PCR yra jautresnis nei kultūra ir suteikia greitesnius rezultatus, taip pat gali būti naudojamas vėlesnėse ligos stadijose ar po antimikrobinio gydymo, nes nereikalauja gyvybingų organizmų išskyrimo. PCR gali aptikti infekciją nuo jos pradžios iki 4 savaičių po simptomų atsiradimo. Tačiau svarbu atkreipti dėmesį, kad PCR gali duoti klaidingai teigiamų rezultatų, o jautrumas mažėja paroksizminėje stadijoje. Nors PCR ir teigiama kultūra yra kokliušo atvejų apibrėžimo kriterijai pranešant CDC ar Pasaulio sveikatos organizacijai (PSO), kai kurie dabar rekomenduoja patvirtinimą naudojant ELISA prieš skelbiant epidemiją.
Serologiniai antikūnų titrų tyrimai taip pat yra prieinami, tačiau dažnai reikalauja palyginti rezultatus po 1-2 savaičių, todėl nėra visuotinai naudingi. ELISA tyrimai, naudojant išgrynintą kokliušo toksiną (PT) kaip antigeną ir kalibruoti su tarptautiniais referenciniais preparatais, yra pageidaujami serologiniai tyrimai. Rezultatai išreiškiami „CBR-EU/ml“ arba „IU/ml“, leidžiantys nustatyti vienodą diagnostinį ribinį rodiklį. Kadangi kokliušo toksino gamyba yra išskirtinė Bordetella pertussis, naudojant PT pagrindu pagamintus ELISA tyrimus, neturėtų kilti kryžminių reakcijų. Naudojant kitus ar mišrius antigenus, gali pasireikšti kryžminės reakcijos su kitomis Bordetella rūšimis, taip pat su Haemophilus sp., Mycoplasma pneumoniae ir E. coli. Bendra IgG titrų kraujyje reikšmė yra aukšta vaikams ir mažėja su amžiumi. Tai turėtų būti atsižvelgta interpretuojant Bordetella pertussis serologiją, tiek tiriant įtariamą infekciją, tiek po skiepijimo. Aukšti IgG-PT ribiniai rodikliai yra geriausi patikimam ELISA rezultatų interpretavimui. Nėra vietos IgM tyrimams. IgA serologija B. pertussis gali būti naudojama atskirti teigiamus serologijos rezultatus dėl skiepijimo ir infekcijos, nes skiepijimas nesukelia IgA atsakymo. Tačiau B. pertussis IgA tyrimai turi keletą trūkumų: jie duoda daug klaidingai teigiamų rezultatų (nebent naudojamas specifinis IgA-antiPT). Be to, jauname amžiuje IgA dažnai dar nėra gaminamas (<62%), o vyresniame amžiuje IgA gali būti teigiamas dėl bendro paplitimo. Dėl šių trūkumų, nebent naudojami amžiaus atžvilgiu pritaikyti ribiniai rodikliai, IgA tyrimai neturėtų būti naudojami. Nors kai kurie rekomenduoja naudoti IgA, tik IgG-antiPT patikimumas (su ribiniu rodikliu 125 IU/ml, specifiškumu 99%) buvo patvirtintas CDC ir kitų kokybės vertinimų. Jei vis dar abejojama, siekiant padidinti jautrumą, turėtų būti tiriamas antras serumo mėginys IgG-antiPT tyrimui.
Kraujo Tyrimų Reikšmė ir Komplikacijos
Kraujo tyrimai gali atskleisti leukocitozę (15 000-50 000/µL) su absoliučia limfocitoze, kuri pasireiškia vėlyvoje katarrinėje ir paroksizminėje stadijose. Tai nespecifinis radinys, tačiau koreliuoja su ligos sunkumu. Viena studija parodė, kad tarp kūdikių, kuriems įtariamas kokliušas, absoliutus leukocitų skaičius, mažesnis nei 9400/µL, beveik visiems kūdikiams, kuriems buvo neigiamas kokliušo tyrimas, neleido nustatyti ligos. Kūdikiams, jaunesniems nei 90 dienų, ankstyva baltųjų kraujo kūnelių (WBC) skaičiaus stebėsena yra labai svarbi siekiant nustatyti riziką ir prognozuoti kokliušu sergančių kūdikių baigtis. Retrospektyvinis tyrimas, kuriame dalyvavo 31 kūdikis su kokliušu, nustatė, kad WBC skaičius, didesnis nei 30 000/µL (vidutiniškai per 5,1 dienos po kosulio pradžios), greitas širdies ritmas ir hiperventiliacija buvo sunkios B. pertussis infekcijos rodikliai. Šiame tyrime sunkia liga sergančių kūdikių WBC skaičius kilo greičiau nei mažiau sunkia liga sergančių kūdikių. Kraujo kultūrų rezultatai yra vienodai neigiami, nes B. pertussis auga tik kvėpavimo takų epitelije.
Krūtinės ląstos rentgenograma gali atskleisti perihilines infiltracijas ar edemą su kintamu atelėktazės laipsniu. Konsolidacija rodo antrinę bakterinę infekciją arba, retai, kokliušo pneumoniją.
Penki procentai (5%) klasikiniu kokliušu sergančių asmenų patiria komplikacijų. Komplikacijos dažniausiai pasireiškia ir yra sunkiausios patiems mažiausiems (<6 mėn.). Daugiau nei pusė jaunesnių nei vienerių metų vaikų, susirgusių kokliušu, reikalauja hospitalizacijos. Otito ar pneumonijos komplikacijos gali atsirasti bet kuriuo infekcijos metu. Kita vertus, sunkiausios komplikacijos pasireiškia paroksizminės stadijos metu: kvėpavimo nepakankamumas ir apnėja, vedanti į traukulius ir smegenų pažeidimą, subkonjunktyvinė hemoragija, epistaksis, pilvo išvaržos (hernia, tiesioji žarna) ir pneumotoraksas.
Epidemiologija ir Vakcinacijos Reikšmė
Kokliušas yra itin užkrečiama liga, kurios reprodukcinis rodiklis (R0) imuniteto neturinčioje populiacijoje yra 17. Jis plinta per kosulio lašelius, kuriuose yra B. pertussis. Kuo lengvesni simptomai, tuo mažiau užkrečiama. Užkrečiamumas yra didžiausias simptomų pradžioje, mažėja paroksizminės stadijos metu ir visiškai išnyksta po 3-4 savaičių (kūdikiams iki 6 savaičių), nors visiškas kosulio išnykimas gali užtrukti savaites.
Bordetella pertussis infekcijos atgimsta, sukeldamos endeminę ligą visame pasaulyje su sezoniniais vasaros pikas ir epideminėmis bangomis kas 2-4 metus, net ir aukštai paskiepytose populiacijose. Šis reiškinys tikriausiai yra susijęs su vakcinų pokyčiais (su greičiau mažėjančiais antikūnais) ir su pačių B. pertussis padermių molekuliniais pokyčiais. Nuo vakcinacijos eros pradžios didžioji dalis nėščių moterų turėjo mažus antiPT-IgG kiekius; šie antikūnai, tikriausiai neapsaugantys, greitai išnyksta po vaiko gimimo (išnyksta iki 2 mėnesių amžiaus), todėl šie kūdikiai tampa pažeidžiami infekcijai. Dėl kūdikio nesubrendusios imuninės sistemos ir motinos antikūnų poveikio, skiepijimas kūdikiams <3 mėnesių nesuteikia sprendimo šiai problemai. Tačiau akciliarinės vakcinos, duotos nėštumo metu, galimai suteikia sprendimą.
Genetinės modifikacijos vaidmuo mažinant akciliarinės kokliušo vakcinos apsaugą vis dar neaiškus. Antikūnų lygis (ir apsauga) po skiepijimo nėra ilgalaikis (dažniausiai sumažėja per 1-3 metus) ir parodo individualius bei amžiaus skirtumus. Antikūnų apsaugos nuo pakartotinės infekcijos nykimas ir Bordetella pertussis variantų cirkuliacija, kuriuose trūksta antigenų, naudojamų vakcina indukuojamam antikūnų susidarymui, skatina kokliušo ligos padidėjimą.
Simptomai skiriasi priklausomai nuo likusio imuniteto laipsnio, svyruojant nuo besimptomių iki lengvo ar chroniško kosulio, arba retai - iki tipinių kokliušo simptomų; šios infekcijos retai atpažįstamos gydytojų. Pastaraisiais metais didėjantis informuotumas ir jautresni laboratoriniai diagnostikos metodai padidino kokliušo pranešimų skaičių, parodantį, kad populiacijoje infekcijos dažnis siekia apie 6% per metus. Perdavimo rezervuaras yra vaikai >12 metų ir suaugusieji (platina kūdikiams, per jauniems, kad būtų paskiepyti). Remiantis serologiniais tyrimais, naudojant IgG-Pertussis toksino tyrimus, B. pertussis infekcijos dažnis asmenims >9 metų padidėjo nuo 4,0% per metus 1995-1996 m. iki 9,3% per metus 2006-2007 m. Vakcinacijos eros metais kokliušas buvo atsakingas už daugiau kūdikių mirčių nei skarlatina, difterija, meningitas ir poliomielitas kartu sudėjus. Šiuo metu vis dar apskaičiuojama, kad visame pasaulyje yra 24,1 mln. infekcijų tarp vaikų iki 5 metų amžiaus, su 160 700 mirčių. Nyderlanduose kasmet nuo kokliušo miršta vienas vaikas iki 2 metų.
Vakcinacijos Rekomendacijos ir Praktinis Naudojimas
Visuotinai pripažįstama kokliušo vakcinų svarba. Jungtinėse Amerikos Valstijose, nuo 1940-ųjų metų įvedus visos ląstelės kokliušo vakciną, kokliušo atvejų skaičius palaipsniui mažėjo. Tačiau nuo devintojo dešimtmečio pabaigos ir dešimtojo dešimtmečio pradžios pastebimas didėjantis kokliušo atvejų skaičius, ypač tarp paauglių. Nuo 2000-ųjų metų pastebimas didelis sergamumo tarp jaunesnių nei 1 metų vaikų ir tarp 11-18 metų paauglių.
Remiantis naujausiais duomenimis, Bordetella pertussis padermės pasikeitė, o kai kurios padermės nebeparodė akciliarinės vakcinos antigenų (pvz., kokliušo toksino, pertaktino, fimbrijų 2 ar 3, ir filamentinio hemagliutinino). Tai gali turėti įtakos vakcinos efektyvumui ir sukelti didesnį sergamumą net ir tarp pilnai paskiepytų vaikų ir paauglių.
Siekiant pagerinti apsaugą, atnaujintos vakcinacijos rekomendacijos apima:
- Visiems asmenims, vyresniems nei 11 metų, turėtų būti duota bent viena Tdap (tetanus, difterija ir akciliarinis kokliušas) vakcinos dozė. Tdap gali pakeisti bet kurią Td (tetanus ir difterija) vakcinos dozę.
- Visoms nėščiosioms turėtų būti skiepijama Tdap vakcina tarp 27 ir 36 nėštumo savaitės su kiekvienu nėštumu, siekiant perduoti imunitetą naujagimiui. Tai vadinama „kokonų“ strategija, kurios tikslas - apsaugoti naujagimius, kurie yra per jauni, kad būtų paskiepyti. Tačiau, kadangi paskiepyti asmenys vis tiek gali susirgti ir perduoti kokliušą, „kokonų“ strategija nebėra rekomenduojama.
- Asmenims, jaunesniems nei 7 metų, rekomenduojama DTaP vakcina. Asmenims, vyresniems nei 7 metų, rekomenduojama Tdap vakcina, net jei jie nebuvo baigę DTaP serijos.
Antibiotinis gydymas yra skirtas užkirsti kelią kokliušo perdavimui kitiems ir ne sutrumpina ligos eigą ar nepagerina simptomų. Antibiotikų profilaktika rekomenduojama namų ūkių kontaktiniams asmenims su kokliušu ir tiems, kurie buvo paveikti kokliušo ir yra didelės rizikos susirgti sunkia forma (pvz., kūdikiai, imunodeficitiniai asmenys ar trečiojo trimestro nėščios moterys) arba yra arti kontakto su didelės rizikos asmeniu. Azitromicinas yra pageidaujamas antibiotikas gydymui ar profilaktikai.
Vakcinacija, įskaitant akciliarines vakcinas, sukelia didesnį antikūnų lygį prieš Ptx ir apsunkina kokliušo serodiagnostiką pirmuosius 6-12 mėnesių po skiepijimo. Reikėtų patikrinti tyrime naudojamą antigeną: tyrimai, pagrįsti kitais antigenais nei Ptx, nėra specifiniai ir parodo daug kryžminių reakcijų. Reikėtų patikrinti, ar komercinis IgG-Ptx EIA buvo kalibruotas su tarptautiniu PSO standartiniu serumu, arba išreikšti rezultatus „IU/ml“.
Dažnos Klaidos ir Nesusipratimai
Viena iš dažnų klaidų yra klaidingas kokliušo atpažinimas dėl jo panašumo į kitas kvėpavimo takų infekcijas, ypač tarp suaugusiųjų ir paskiepytų vaikų, kuriems liga pasireiškia lengviau. Taip pat svarbu suprasti, kad vakcinacija nesuteikia ilgalaikės visiško imuniteto. Antikūnų lygis mažėja laikui bėgant, todėl revakcinacija yra būtina.
Kita klaida yra neatsižvelgimas į galimas diagnostinių metodų klaidas, tokias kaip klaidingai teigiami PCR rezultatai ar ribotas serologinių tyrimų naudingumas ankstyvose ligos stadijose. Svarbu interpretuoti tyrimų rezultatus kartu su klinikiniais simptomais ir epidemiologiniais duomenimis.
Nors Bordetella pertussis yra pagrindinė kokliušo priežastis, svarbu nepamiršti, kad panašius simptomus gali sukelti ir kitos bakterijos ar virusai. Todėl tinkama diagnostika yra esminė teisingam gydymui ir prevencijai.
tags: #valori #di #riferimento #pertosse