Nors Lietuvoje vakcinacijos nuo kokliušo (pertussis) apimtys yra aukštos, pastebimas reikšmingas šia liga sergančių visiškai paskiepytų vaikų skaičiaus padidėjimas. Šis reiškinys kelia susirūpinimą ir reikalauja gilesnio supratimo apie kokliušo plitimą, vakcinų efektyvumą ir kolektyvinės imuniteto (herd immunity) būklę. Straipsnyje nagrinėjami šie aspektai, remiantis turimais duomenimis ir moksliniais tyrimais, siekiant išsamiai apžvelgti situaciją Lietuvoje ir platesniame kontekste.
Kokliušo Paplitimo Situacija Lietuvoje ir Tyrimo Metodologija
Vienas iš svarbiausių tyrimų, atliktų Lietuvoje, apėmė laikotarpį nuo 2001 m. gegužės iki gruodžio mėnesio, kai Vilniaus universiteto Vaikų ligoninės Vaikų ligų centre buvo tiriami 70 vaikų, sulaukusių nuo 1 mėnesio iki 15 metų amžiaus ir kenčiančių nuo ilgalaikio kosulio. Surinkta informacija apėmė asmens duomenis, skiepijimo istoriją, dabartinės ligos klinikinius simptomus ir gydymą iki hospitalizacijos. Iš 70 tirtų pacientų, kuriems pasireiškė ilgalaikis kosulys, net 53 (75,7%) turėjo laboratorinius kokliušo įrodymus.
Ši statistika atskleidžia, kad net ir tarp vaikų, kurie kreipėsi dėl ilgalaikio kosulio, didelė dalis sirgo kokliušu, nepaisant to, kad kai kurie iš jų buvo visiškai paskiepyti. Tai rodo, jog kokliušas gali pasireikšti net ir skiepijimo programose dalyvaujantiems asmenims, ir kelia klausimą dėl vakcinų efektyvumo ilgalaikėje perspektyvoje bei galimybės susirgti po pilno skiepijimo kurso.
Visiškai Paskiepytų Vaikų Susirgimo Kokliušu Analizė
Įdomu tai, kad iš 53 vaikų, kuriems buvo nustatytas kokliušas, net 32 (apie 60%) buvo visiškai paskiepyti nuo kokliušo naudojant visos ląstelės kokliušo vakciną (DTP). Šių pilnai paskiepytų pacientų amžius svyravo nuo 4 iki 15 metų, o vidutinis amžius buvo 10,9 metų (standartinis nuokrypis +/- 3,1; mediana 11 metų). Laikotarpis nuo paskutinės vakcinacijos dozės (ketvirtosios) iki kokliušo klinikinių simptomų pasireiškimo svyravo nuo 2,6 iki 13 metų, vidutiniškai 8,9 metų (standartinis nuokrypis +/- 3,0; mediana 9 metai).
Šie duomenys yra itin svarbūs, nes jie rodo, kad kokliušas gali atsinaujinti net ir praėjus nemažai laiko po pilnos vakcinacijos. Tai gali būti susiję su keliomis priežastimis: vakcinos imuniteto trukme, besikeičiančiais kokliušo sukėlėjų (Bordetella pertussis) genetiniais variantais, ar netinkamu imuniteto formavimusi po vakcinacijos. Akivaizdu, kad "aukštos vakcinacijos apimties" samprata ne visada tiesiogiai reiškia imuniteto efektyvumą visoje populiacijoje, ypač ilgainiui.
Kokliušo Perdavimo Keliai ir Pirminiai Kontaktai
Daugiau nei pusė vaikų, prieš susirgdami kokliušu, turėjo kontaktų su ilgalaikiu kosuliu sergančiais asmenimis šeimoje, mokykloje ar vaikų darželyje. Tai pabrėžia kokliušo užkrečiamumą ir jo plitimą socialiniuose ratuose. Net ir esant aukštam skiepijimo lygiui, šie tarpasmeniniai kontaktai sudaro svarbią grandį ligos perdavime. Tai reiškia, kad kolektyvinis imunitetas, nors ir svarbus, negali visiškai užkirsti kelio ligos plitimui, jei yra aktyvių ligos židinių tarp nepasiskiepijusių ar nepakankamai paskiepytų asmenų, arba jei vakcinos imunitetas yra susilpnėjęs.
Šis pastebėjimas sutampa su kitų šalių patirtimi. Pavyzdžiui, 1993 m. per kokliušo epidemiją Cincinnati, JAV, buvo pastebėtas ligos atsinaujinimas tarp aukštai paskiepytų vaikų populiacijos (Christie CD, Marx ML, Marchant CD, Reising SF. The 1993 epidemic of pertussis in Cincinnati. Resurgence of disease in a highly immunized population of children. N Engl J Med. 1994;331:16-21.). Panaši situacija buvo ir Nyderlanduose, kur pastebėtas kokliušo atsinaujinimas tarp aukštai paskiepytos populiacijos (de Melker HE, Schellekens JF, Neppelenbroek SE, Mooi FR, Rumke HC, Conyn-van Spaendonck MA. Reemergence of pertussis in the highly vaccinated population of the Netherlands: observations on surveillance data. Emerg Infect Dis.). Taip pat ir mokykloje su aukšta skiepijimo apimtimi JAV kilo kokliušo protrūkis (Khetsuriani N, Bisgard K, Prevots DR, Brennan M, Wharton M, Pandya S, Poppe A, Flora K, Dameron G, Quinlisk P. Pertussis outbreak in an elementary school with high vaccination coverage. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:1108-12.).
Ligos Eiga ir Simptomai Pas Paskiepytus Vaikus
Vidutinė trukmė nuo kokliušo simptomų pradžios iki hospitalizacijos buvo 61,4 dienos (svyravo nuo 7 iki 270 dienų; mediana 30 dienų). 11 pacientų, kurie patyrė du kosulio epizodus (bangas), vidutinė kosulio trukmė buvo 90 dienų, o 21 pacientui su vienu epizodu - 30 dienų (p < 0,0002). Tai rodo, kad kokliušas gali sukelti ilgalaikį ir varginantį kosulį, net ir visiškai paskiepytiems vaikams.
Dauguma vaikų (84,4%) turėjo paroksizminį kosulį, 31,3% - vėmimą po kosulio, 28,1% - būdingą švokštimą (whoop), ir 3,1% - apnėją. Nors šie simptomai yra būdingi kokliušui, svarbu pastebėti, kad jie gali pasireikšti ir pilnai paskiepytiems vaikams, nors galbūt ir lengvesne forma ar su kitokia simptomatika nei neskiepytiems. Tai kelia klausimą apie vakcinos gebėjimą visiškai apsaugoti nuo ligos ar tik sumažinti jos sunkumą ir trukmę.
Cherry ir Geffen (2003) straipsnyje "The science and fiction of the "resurgence" of pertussis" (Pediatrics;112:405-6) nagrinėja kokliušo atsinaujinimo mitus ir mokslinius faktus, pabrėždami, kad vakcinų efektyvumas gali kisti laikui bėgant ir priklausyti nuo skirtingų sukėlėjo padermių. He ir kt. (1998) taip pat aprašė kokliušą, sukeltą Bordetella pertussis ir Bordetella parapertussis, net ir imunizuotoje populiacijoje (JAMA;280:635-7).
Nacionalinės Imunizacijos Programos Efektyvumo Vertinimas Lietuvoje
Lietuvos nacionalinės imunizacijos programos (NIP) 2009-2013 m. įgyvendinimo vertinimas atskleidžia sudėtingą situaciją. Nors programa siekė pasiekti tarpinius tikslus, vertinant vakcinacijos apimtis pagal įtrauktas ligas, paaiškėjo, kad NIP tikslas - „išlaikyti visų vaikų visoje šalyje skiepijimo apimtis ne mažesnes nei 90%“ - buvo sėkmingai pasiektas pagal efektyvumo kriterijus. 2012 m. visų vakcinuojamų infekcijų skiepijimo apimtys viršijo 90%.
Tačiau, nepaisant bendro pasiekimo, buvo pastebėta ir akivaizdi tendencija - pastaraisiais metais bendras skiepijimo apimčių mažėjimas. Be to, Lietuvos sveikatos programoje numatytas tikslas iki 2010 m. padidinti skiepijimo apimtis prieš užkrečiamąsias ligas iki 97-98% iš esmės liko neįvykdytas. Tai rodo, kad nors minimalūs reikalavimai yra tenkinami, siekiant aukštesnio kolektyvinio imuniteto lygio, reikalingo pilnai apsaugoti populiaciją, darbas dar nebaigtas.
Šis dviprasmiškas rezultatas - bendro lygio pasiekimas, bet tendencija link mažėjimo ir aukštesnių tikslų neįvykdymas - kelia susirūpinimą. Mažėjanti skiepijimo apimtis, net ir nedaug, gali turėti ilgalaikių pasekmių kolektyvinio imuniteto stiprumui ir padidinti jautrumą ligų protrūkiams, ypač jei cirkuliuoja naujos ar labiau atsparios vakcinai atmainos.
Nuo Ko Priklauso Kolektyvinis Imunitetas?
Kolektyvinis imunitetas, dar žinomas kaip bandos imunitetas, atsiranda, kai pakankamai didelė populiacijos dalis yra imunizuota prieš tam tikrą ligą, taip apsaugodama ir tuos, kurie nėra imunizuoti (pavyzdžiui, kūdikius, kuriems dar negalima skiepyti, ar žmones, kurių imuninė sistema yra susilpnėjusi). Koks skiepijimo lygis yra "pakankamas", priklauso nuo ligos užkrečiamumo. Kokliušui, kuris yra labai užkrečiamas, kolektyvinio imuniteto slenkstis yra gana aukštas, paprastai apie 95%.
Kokliušas (kokliušas) | Osmoso tyrimo vaizdo įrašas
Dabartiniai duomenys rodo, kad nors Lietuvoje bendras skiepijimo apimčių rodiklis yra aukštas, jis gali nebepakakti užtikrinti pilną kolektyvinį imunitetą, ypač atsižvelgiant į vakcinos imuniteto laiką ir galimus vakcinos efektyvumo skirtumus skirtingiems asmenims. Tai, kad pilnai paskiepyti vaikai vis tiek suserga, rodo, jog sistema nėra nepramušama ir reikalauja nuolatinio monitoringo bei galbūt vakcinacijos strategijos korekcijų.
Galima svarstyti, ar dabartinė vakcina, naudojama Lietuvoje, yra pakankamai efektyvi ilgalaikėje perspektyvoje, ar galbūt reikėtų apsvarstyti naujesnių, mažesnių ląstelių (acellular) vakcinų naudojimą, kurios kai kuriose šalyse parodė geresnį imuniteto išlaikymą. Taip pat svarbu tirti, kokią įtaką turi kokliušo sukėlėjo genetinė kaita ir ar tai lemia vakcinų efektyvumo sumažėjimą. Nuolatinis mokslinis tyrimas ir stebėsena yra gyvybiškai svarbūs, kad būtų galima efektyviai kovoti su kokliušu ir užtikrinti visuomenės sveikatą.