Nėštumo metu atliekami genetiniai tyrimai yra svarbi priemonė būsimų tėvų ramybei užtikrinti ir, esant reikalui, laiku imtis reikiamų veiksmų. Šie tyrimai, nors ir suteikia vertingos informacijos, nėra be apribojimų, o klaidingi neigiami rezultatai gali sukelti papildomų rūpesčių. Šiame straipsnyje gilinsimės į skirtingus vaisiaus chromosominių anomalijų skriningo metodus, jų tikslumą, ypač atkreipdami dėmesį į klaidingų neigiamų rezultatų galimybę ir kaip skirtingi testai gali padėti apsispręsti dėl tolimesnių, invazinių diagnostinių procedūrų.
Nėštumo metu atliekamų skriningo testų tikslas ir apribojimai
Pagrindinis nėštumo metu atliekamo skriningo tikslas - išskirti didelės rizikos nėštumus mažos rizikos populiacijoje. Svarbu suprasti, kad skriningas nėra diagnostinis tyrimas, todėl jis negali atmesti vaisiaus kariotipo tyrimo poreikio, ypač jei yra rizikos veiksnių, tokių kaip nėščiosios amžius ar kiti faktoriai. Skriningo rezultatai skirstomi į teigiamus ir neigiamus, atsižvelgiant į nustatytą ribinę vertę (cut-off).
Kaklo narelio skaidrumo (NT) matavimas
Kaklo narelio skaidrumo (NT) matavimas yra ultragarsinis tyrimas, atliekamas tarp 11-osios ir 13-osios nėštumo savaitės. Jis matuoja skystą tarpą vaisiaus pakaušio srityje. Padidėjęs NT storis gali rodyti didesnę riziką vaisiaus chromosominėms anomalijoms ar kitoms apsigimimams, tokioms kaip širdies ydos. Tačiau svarbu paminėti, kad NT gali būti padidėjęs ir maždaug 5% vaisių, kurie yra visiškai sveiki.
Vizualizuoti vaisiaus nosies kaulą yra svarbu. Jo nematymas siejamas su padidėjusia chromosominių anomalijų (ypač Dauno sindromo) rizika.
Kombinuotasis I trimestro tyrimas (Bitest)
Kombinuotasis I trimestro tyrimas (dar žinomas kaip Bi-testas) yra kraujo tyrimas, atliekamas tarp 11-osios ir 13-osios nėštumo savaitės. Jo metu matuojami dviejų placentos produkuojamų medžiagų kiekiai: laisvojo beta-hCG ir PAPP-A (nėštumo metu susijusio plazminio baltymo A).
Šis tyrimas, kartu su NT matavimu, leidžia įvertinti riziką dėl Dauno sindromo (trisomijos 21), Edvards sindromo (trisomijos 18) ir Patau sindromo (trisomijos 13). Nors jis yra plačiai naudojamas, jo tikslumas nėra absoliutus. Dideliame prospektyviniame tyrime, atliktame įvairaus amžiaus moterims, nustatyta, kad Dauno sindromo nustatymo jautrumas siekė apie 85%, o klaidingai teigiamų rezultatų procentas - apie 5%. Kad būtų pasiektas toks tikslumo lygis, reikalinga speciali ultragarsinė įranga ir griežta NT matavimų kontrolė, užtikrinanti aukštą kokybės standartą.
Laisvojo vaisiaus DNR (cfDNA) tyrimas (NIPT)
Laisvojo vaisiaus DNR (cfDNA) tyrimas, dar žinomas kaip neinvazinis prenatalinis tyrimas (NIPT), yra naujesnės kartos skriningo metodas, leidžiantis analizuoti vaisiaus DNR, cirkuliuojantį motinos kraujyje. Šis tyrimas gali būti atliekamas jau nuo 10-osios nėštumo savaitės ir daugelyje medicinos centrų pakeitė tradicinius I ir II trimestrų neinvazinius skriningus.
NIPT leidžia greitai (apie 2-10 dienų) atmesti 21, 18, 13, X ir Y chromosomų anomalijas. Kai kurios versijos leidžia ištirti visą chromosomų rinkinį ir atmesti retesnes chromosomų anomalijas. NIPT tikslumas siekia iki 99%, o klaidingai teigiamų rezultatų procentas yra labai mažas (apie 0.1%). Tačiau, esant teigiamam rezultatui, vis tiek reikalinga invazinė diagnostika. NIPT nėra rekomenduojamas žemos rizikos nėščiosioms (pagal ACOG 2013 rekomendacijas).
cfDNA tyrimas apima vaisiaus DNR fragmentų, atsirandančių normalaus placentos trofoblasto ląstelių skilimo metu, analizę motinos kraujyje. Skirtingos tų fragmentų, kilusių iš tam tikrų chromosomų, kiekio variacijos leidžia didesniu tikslumu numatyti vaisiaus chromosomines anomalijas, palyginti su tradiciniu I ir II trimestrų deriniu, naudojant kraujo rodiklius ir ultragarsą. cfDNA tyrimas gali nustatyti ir lytinių chromosomų anomalijas (X, XXX, XYY ir XXY) nėštumo metu, nors ir su šiek tiek mažesniu tikslumu.
Meta-analizė, apimanti 117 tyrimų, parodė, kad cfDNA veikimas nustatant dažniausias aneuploidijas yra toks:
- Trisomija 21: jautrumas 99%; specifiškumas 100%
- Trisomija 18: jautrumas 98%; specifiškumas 100%
- Trisomija 13: jautrumas 91%; specifiškumas 100%
Nenormalūs cfDNA tyrimo rezultatai turi būti patvirtinti diagnostiniu kariotipavimu, atliekamu invaziniais metodais. Teigiami NIPT rezultatai sumažino rutininio invazinio tyrimų poreikį.
NIPT ir klaidingai neigiami rezultatai: Prader-Willi sindromo atvejis
Nors NIPT yra labai tikslus, pasitaiko atvejų, kai jis gali duoti klaidingai neigiamą rezultatą. Viename straipsnyje aprašytas atvejis, kai naujagimiui, pasireiškusiam sunkia hipotonia ir sindrominėmis apraiškomis, NIPT buvo neigiamas visoms tirtoms anomalijoms. Tačiau atlikus papildomus tyrimus, nustatyta pakitusi 15q11.2 chromosominės srities metilinimas, rodantis Prader-Willi sindromą (PWS), kurį NIPT anksčiau buvo atmetęs. Tai pabrėžia, kad net ir aukščiausios klasės tyrimams gali kilti išimčių ir ribojimų.
II trimestro tyrimai
II trimestro skriningas gali apimti cfDNA tyrimą arba daugelio kraujo žymenų (markerų) tyrimą.
Kraujo žymenų tyrimas:
- Keturkartinis testas (Quad test): Matuojami motinos kraujo beta-hCG, negliaukonintas estriolis, alfa-fetoproteinas ir kartais inhibinas A. Šis testas gali būti naudojamas kaip alternatyva ar papildymas I trimestro skriningui chromosominių anomalijų atžvilgiu.
- Alfa-fetoproteino (AFP) matavimas: Matuojami motinos kraujo AFP kiekiai, siekiant nustatyti nervinio vamzdelio defektus. Šis tyrimas pats vienas neleidžia tirti dėl Dauno sindromo. Padidėję AFP kiekiai gali rodyti atvirą spina bifida, anencefaliją ar pilvo sienelės defektus. Neredaguoti AFP lygio padidėjimai gali būti susiję su didesne vėlyvos nėštumo komplikacijų, tokių kaip vaisiaus žūtis ar intrauterininis augimo sulėtėjimas, rizika.
II trimestro žymenų tyrimas naudojamas siekiant pagerinti Dauno sindromo, trisomijos 18 ir retesnių monogeninių sindromų rizikos įvertinimą. Nors motinos kraujo tyrimai yra plačiai prieinami, jų gebėjimas nustatyti Dauno sindromą nėra toks aukštas, kaip I trimestro skriningo ar cfDNA analizės. Be to, nėštumo nutraukimas II trimestre yra rizikingesnis nei I trimestre.
Invaziniai diagnostiniai tyrimai: choriono gaurelių biopsija ir amniocentezė
Kai skriningo rezultatai rodo didelę riziką, arba esant kitoms indikacijoms, atliekami invaziniai diagnostiniai tyrimai, suteikiantys tikslesnį atsakymą.
Choriono gaurelių biopsija (CVS):Atliekama tarp 11-osios ir 13-osios nėštumo savaitės. Procedūros metu, nuolat kontroliuojant ultragarsu, paimami placentos audinio fragmentai. Placentos audinys (trofoblastas) turi genetinę medžiagą, identišką vaisiaus. Šis audinys gali būti naudojamas kariotipo tyrimui ir kitoms genetinėms analizėms. Diagnostikos klaidos tikimybė siekia ne daugiau kaip 1%. Klaidingai teigiamų rezultatų tikimybė - ne daugiau kaip 1%, o klaidingai neigiamų - ne daugiau kaip 0,04%. Prieš procedūrą svarbu žinoti motinos kraujo grupę, kad esant Rh neigiamam ir Rh teigiamam partneriui, būtų galima atlikti anti-D imunoprofilaktiką po procedūros. Atsakymų laukimo laikas vidutiniškai trunka 2-3 savaites.
Amniocentezė:Atliekama tarp 15-osios ir 17-osios nėštumo savaitės. Procedūros metu, nuolat kontroliuojant ultragarsu, plonas adatas įvedama į vaisiaus vandenų ertmę. Amniono skystyje yra vaisiaus ląstelių (amniocitų), kurios paimamos citogenetiniams ir/ar molekuliniams tyrimams. Nediagnostinės procedūros tikimybė, nors ir reta, yra galima, ir kartais reikia pakartoti punkciją. Tikslumas viršija 99%. Klaidingai teigiamų rezultatų tikimybė - ne daugiau kaip 0,5%. Klaidingai neigiamų rezultatų tikimybė yra labai maža. Šiuolaikinės laboratorinės metodikos, tokios kaip FISH (fluorescentinė in situ hibridizacija) arba QF-PCR (kiekio polimerazės grandininė reakcija), leidžia gauti dalinius rezultatus greičiau arba nustatyti net ir minimalius chromosomų pakitimus. Taip pat naudojamos CGH-array (lyginamoji genominė hibridizacija - mikrogardeliai) arba NGS (sekos nustatymo naujos kartos technologija) metodai, leidžiantys diagnozuoti apie 300 ligų, sudarančių apie 80% visų žinomų genetinių ligų.
Nors amniocentezė yra labai tiksli, ji turi nedidelę (statistiškai apie 1%) spontaninio persileidimo riziką. Siekiant sumažinti vaisiaus pažeidimo riziką, kai kuriuose centruose amniocentezė atliekama tarp 16-osios ir 17-osios savaitės, kad būtų išvengta per didelio skysčio kiekio pašalinimo.
Vaizdo įrašas: Vaisiaus DNR tyrimai nėštumo metu
„VeriSeq NIPT“ sprendimo mokslinis pagrindas
Screeningų derinimas ir individualus požiūris
Svarbu suprasti, kad skirtingi tyrimai turi skirtingus privalumus ir apribojimus. Pavyzdžiui, kai kuriuose forumuose aptariama, kad NIPT gali nepridėti reikšmės tradiciniam Bi-testui, jei šis jau yra atliktas. Tačiau kiti specialistai teigia, kad NIPT turi didesnį patikimumą ir yra tinkamesnis, ypač vyresnio amžiaus moterims.
Ginekologų ir genetinių konsultantų nuomonės gali skirtis, todėl svarbu gauti visapusišką informaciją ir pasirinkti tyrimus, atitinkančius individualius poreikius ir rizikos veiksnius. Kai kuriais atvejais, net jei atliktas NIPT, esant aukštam rizikos rodikliui pagal Bi-testą, gali būti rekomenduojama atlikti ir invazinę diagnostiką, kad būtų atmestos specifinės anomalijos ar mikrodelecijos.
Dėl skirtingų NIPT testų (pvz., Vera Test, Prenatal Safe Karyo Plus, Karyo Plus) pasirinkimo, verta atkreipti dėmesį į jų siūlomų tyrimų lygius ir gamintojo akreditaciją. Nors kai kurie tyrimai gali atrodyti panašūs, jų specifiškumas ir jautrumas gali skirtis.
Galutinis sprendimas dėl tyrimų turėtų būti priimtas po konsultacijos su gydytoju ar genetiniu konsultantu, atsižvelgiant į visus turimus duomenis ir individualią situaciją.