Kasmet visame pasaulyje gimsta maždaug 1 iš 10 kūdikių neišnešioti. 2023 m. Jungtinėse Amerikos Valstijose 10,4 % gimdymų buvo priešlaikiniai, o 29,8 % gimdymų įvyko anksti (tai žymus padidėjimas, palyginti su 28,8 % 2021 m.). 2020 m. visame pasaulyje apskaičiuota 13,4 milijono neišnešiotų gimdymų. Nei neišnešioti, nei vėlyvai neišnešioti kūdikiai, kurių dydis prilygsta kai kuriems gimdžiusiam laikui kūdikiams, turi didesnį sergamumą ir mirtingumą, palyginti su laiku gimusiais kūdikiais, dėl jų neišnešiotumo. Ankstyvas gimdymas yra rimta problema tiek naujagimiui, tiek jo šeimai, nes jis yra susijęs su dideliu gimimo metu sergamumu ir dideliu būsimų negalių rizika. Naujagimių, gimusių prieš terminą, ir jų išgyvenimo rodikliai pastaraisiais dešimtmečiais žymiai padidėjo, dėka akušerijos ir neonatologijos pažangos.
Ankstyvo Gimdymo Apibrėžimas ir Klasifikacija
Ankstyvas gimdymas apibrėžiamas gestaciniu amžiumi gimimo metu. Anksčiau kiekvienas naujagimis, kurio svoris buvo mažesnis nei 2,5 kg, buvo apibrėžiamas kaip neišnešiotas. Nors neišnešioti naujagimiai dažnai būna maži, šis svoriu grindžiamas apibrėžimas dažnai būna netikslus, nes daugelis naujagimių, kurių svoris yra mažesnis nei 2,5 kg, yra gimę laiku arba po termino, bet yra maži pagal gestacinį amžių.
Gestacinis amžius yra standartinis naujagimio gestacinio amžiaus apibrėžimas - tai savaičių skaičius nuo pirmosios nėščios pacientės paskutinių normalių mėnesinių dienos iki gimdymo datos. Nors gestacinio amžiaus apibrėžimas pagal paskutines mėnesines yra universalus standartas, naudojamas akušerių ir neonatologų vaisiaus brendimui aptarti, tai nėra tikslus vaisiaus vystymosi savaičių matas. Tai lemia tai, kad ovuliacija ir apvaisinimas įvyksta mėnesinių ciklo viduryje, todėl gestacinis amžius skaičiuojamas maždaug 2 savaitės iki apvaisinimo. Be to, gestacinio amžiaus nustatymas pagal paskutines mėnesines gali būti dar netikslus, jei nėščia pacientė turi nereguliarias mėnesines. Gimdymas prieš 37 nėštumo savaites laikomas neišnešiotu. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) dar labiau klasifikuoja neišnešiotus naujagimius taip:
- Ypač neišnešioti: < 28 nėštumo savaitės
- Labai neišnešioti: 28 0/7-31 6/7 savaitės
- Vidutiniškai neišnešioti: 32 0/7-33 6/7 savaitės
- Vėlyvai neišnešioti: 34-36 6/7 savaitės
Naujagimiai, gimę prieš terminą, paprastai būna mažesni nei laiku gimę kūdikiai. Fenton augimo kreivės suteikia tikslesnį augimo pagal gestacinį amžių įvertinimą. Neišnėšioti naujagimiai klasifikuojami pagal gimimo svorį:
- < 1000 g: ypač mažas gimimo svoris
- 1000-1499 g: labai mažas gimimo svoris
- 1500-2500 g: mažas gimimo svoris
Ankstyvo Gimdymo Priežastys
Ankstyvas gimdymas gali būti:
- Indikuotas dėl akušerinių rizikų ar komplikacijų
- Spontaniškas dėl priešlaikinio gimdymo
Spontaniškas Priešlaikinis Gimdymas
Konkrečiam pacientui spontaniškas priešlaikinis gimdymas gali turėti arba neturėti akivaizdaus tiesioginio sukėlėjo (pvz., infekcijos, placentos atsiskyrimo). Yra daug rizikos veiksnių:
- Akušerinė ar ginekologinė anamnezė:
- Ankstesnis neišnešiotas gimdymas (aukščiausia rizika)
- Ankstesnė gimdos kaklelio konizacijos procedūra
- Ankstesnė dilatuotos ir kyretos (D&C) procedūra dėl persileidimo ar terapinio aborto
- Gimdos kaklelio nepakankamumas, gimdos kaklelio polipai, gimdos fibromos ar motinos įgimtos reprodukcinės sistemos anomalijos (pvz., dviragis gimda)
- Lėtinis diabetas
- Hipertenzija
- Inkstų liga
- Akušeriniai rizikos veiksniai, susiję su esama nėštumu:
- Trumpas tarpų tarp nėštumų laikotarpis (< 6 mėn.)
- Kraštutinis svoris prieš nėštumą (per mažas svoris arba nutukimas) arba per didelis ar per mažas svorio priaugimas nėštumo metu
- Nėštumas, pasiektas per in vitro apvaisinimą
- Dauginis nėštumas (pvz., dvyniai ar trynukai)
- Vaginalinis kraujavimas nėštumo pradžioje
- Placentos atsiskyrimas arba priekinė placenta
- Priešlaikinis gimdymas
- Priešlaikinė preeklampsija
- Infekcijos (pvz., bakterinė vaginozė, trichomonozė, šlapimo takų infekcija, lytiškai plintančios infekcijos, intraamniotinė infekcija)
- Lėtinis diabetas arba gestacinis diabetas
- Priešlaikinis (prieš gimdymą) vaisiaus vandenų plyšimas
- Maža arba visai nesuteikta prenatalinė priežiūra
- Kai kurie įgimti defektai (vaisiai su struktūriniais įgimtais širdies defektais beveik dvigubai dažniau gimsta neišnešioti nei vaisiai be įgimtų širdies defektų)
Dauginis nėštumas yra svarbus priešlaikinio gimdymo rizikos veiksnys. Jungtinėse Amerikos Valstijose 2018 m. 60 % dvynių ir > 98 % trynukų ar didesnio skaičiaus vaisių nėštumų baigėsi priešlaikiniu gimdymu. Daugelis šių naujagimių gimė < 34 nėštumo savaitės: 20 % dvynių, 63 % trynukų ir > 80 % ar daugiau keturynukų ar didesnio skaičiaus vaisių nėštumų.
- Demografiniai ar gyvenimo būdo rizikos veiksniai:
- Jaunesnis ar vyresnis motinos amžius (pvz., < 16 metų, > 35 metų)
- Juodaodės ne ispanės arba Amerikos indėnės/Aliaskos vietinės moterys (Jungtinėse Amerikos Valstijose)
- Nepakankama mityba
- Cigaretės rūkymas
- Alkoholio ar nelegalių narkotikų vartojimas arba netinkamas receptinių vaistų vartojimas
- Poveikis tam tikriems aplinkos teršalams
- Sutuoktinių smurtas
- Stresas ar socialinės paramos trūkumas
- Ilgos darbo valandos su ilgais stovėjimo laikotarpiais
Nėra aišku, kiek šie gyvenimo būdo ar demografiniai rizikos veiksniai prisideda prie rizikos nepriklausomai nuo jų poveikio kitiems rizikos veiksniams (pvz., mitybai, medicininės priežiūros prieinamumui).
Ankstyvo Gimdymo Komplikacijos
Ankstyvo gimdymo komplikacijų dažnis ir sunkumas didėja mažėjant gestaciniam amžiui ir gimimo svoriui. Kai kurios komplikacijos (pvz., nekrozinis enterokolitas, prematūrinė retinopatija, bronchopulmoninė displazija, intraventrikulinė hemoragija) yra retos vėlyvai neišnešiotų naujagimių (nuo 34 iki 36 6/7 nėštumo savaičių). Dauguma komplikacijų susijusios su organų disfunkcija dėl neišnešiotumo. Kai kuriais atvejais komplikacijos visiškai išnyksta; kitais atvejais lieka liekamoji organų disfunkcija.
Centrinė Nervų Sistema (CNS)
Centrinės nervų sistemos komplikacijos apima:
- Silpni čiulpimo ir rijimo refleksai
- Apnėjos epizodai
- Intraventrikulinė hemoragija
- Vystymosi ir/arba kognityviniai vėlavimai
Kūdikiai, gimę prieš 34 nėštumo savaitę, turi nepakankamą čiulpimo ir rijimo refleksų koordinaciją ir turi būti maitinami per IV arba zondą. Oralinio maitinimo pradžios laikas priklauso nuo pasirengimo maitinti požymių, fiziologinio stabilumo ir poreikio pažangiai kvėpavimo paramai (pvz., ventiliatoriui, didelio srauto nosies kaniulėms, nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio [CPAP]) nustatymo. Pasirengimo maitinti požymių vertinimas nepradedamas anksčiau kaip 32 nėštumo savaitės. Kvėpavimo centro brandos trūkumas smegenų kamiene sukelia apnėjos epizodus (centrinė apnėja). Apnėja taip pat gali priklausyti tik nuo hipofaringinės obstrukcijos (obstukcinė apnėja). Abu gali būti kartu (mišri apnėja). Periventrikulinė gemalo matrica (sudėtinga embrioninių ląstelių masė, esanti virš uodeginio branduolio ant šoninės smegenų skilvelių sienelės) yra linkusi į kraujavimą, kuris gali išplisti į smegenų skilvelius (intraventrikulinė hemoragija). Taip pat gali atsirasti periventrikulinė baltosios medžiagos infarktas (periventrikulinė leukomalacija) dėl sudėtingos veiksnių sąveikos, įskaitant hipotenziją, nepakankamą ar nestabilią smegenų perfuziją ir kraujospūdžio šuolius (pvz., greitai įvedant skysčius ar koloidus į veną), kurie gali prisidėti prie infarkto ar kraujavimo į smegenis. Periventrikulinės baltosios medžiagos pažeidimai yra svarbus cerebrinio paralyžiaus ir psichomotorinio vystymosi vėlavimo rizikos veiksnys.
Neišnešioti naujagimiai, ypač tie, kuriems anamnezėje yra sepsio, nekrozinio enterokolito, hipoksijos ir intraventrikulinės ir/arba periventrikulinės hemoragijos ar leukomalacijos, yra linkę į vystymosi ir kognityvinius vėlavimus. Šiems naujagimiams reikia kruopščiai stebėti pirmus gyvenimo metus, kad būtų nustatytas klausos, regėjimo ir psichomotorinio vystymosi sutrikimas. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas svarbiausiems vystymosi etapams, raumenų tonusui, kalbos įgūdžiams ir augimui (svoris, ūgis ir galvos apimtis). Kūdikiai, kurių regėjimo įgūdžiai atsilieka, turėtų būti nukreipti pas vaikų oftalmologą. Kūdikiai, kurių psichomotorinis ir klausos vystymasis atsilieka (įskaitant padidėjusį raumenų tonusą ir apsauginių refleksų sutrikimus) arba kuriems gresia tokie vėlavimai, turėtų būti įtraukti į ankstyvosios intervencijos programas, teikiančias fizioterapiją, ergoterapiją ir logoterapiją; vaikų reabilitacijos specialistus; arba abu prieš išrašymą iš ligoninės. Kūdiniams, turintiems sunkių neurologinių vystymosi problemų, gali prireikti siuntimo pas vaikų neurologą arba vaikų neurovystymosi specialistą.
Akių Komplikacijos
Akių komplikacijos apima:
- Prematūrinė retinopatija
- Trumparegystė ir/arba žvairumas
Tinklainės vaskuliarizacija nėra visiškai išsivysčiusi iki pat nėštumo pabaigos. Priešlaikinis gimdymas ir reikalingas gydymas (pvz., deguonies papildymas) gali sutrikdyti normalų vaskuliarizacijos procesą, sukeliant nenormalių kraujagyslių vystymąsi ir kartais regėjimo sutrikimus, įskaitant aklumą (prematūrinė retinopatija). Papildomas deguonis turėtų būti dozuojamas iki tikslinių deguonies prisotinimo lygių 90-95 %. Prematūrinės retinopatijos dažnis yra atvirkščiai proporcingas gestaciniam amžiui. Liga paprastai pasireiškia tarp 32 ir 34 nėštumo savaitės.
Prematūrinė retinopatija klasifikuojama pagal sunkumą:
- 1 stadija: ribinė linija. Baltos spalvos linija, skirianti normaliai vaskuliarizuotą tinklainę ir periferinę tinklainę, kurioje nėra kraujagyslių.
- 2 stadija: matoma keterė. Ribinė linija išsivysto į keterę tarp vaskuliarizuotos tinklainės ir periferinės tinklainės.
- 3 stadija: kraujagyslės keteroje. Kraujagyslės proliferuoja ir yra matomos keteroje.
- 4 stadija: dalinis tinklainės atsiskyrimas. Turėtų būti svarstoma vitreo-retininė chirurgija.
- 5 stadija: visiškas tinklainės atsiskyrimas. Gydymas retai įmanomas.
Prematūrinė retinopatija, esanti arčiau makulos, dažniau progresuoja. Vertinamos strategijos sunkios prematūrinės retinopatijos prevencijai. Trumparegystės ir žvairumo dažnis didėja nepriklausomai nuo prematūrinės retinopatijos.
Infekcinės Komplikacijos
Infekcinės komplikacijos apima:
- Sepsis
- Meningitas
Sepsis ar meningitas yra maždaug 4 kartus labiau tikėtinas neišnešiotam naujagimiui, pasireiškiantis beveik 25 % labai mažo gimimo svorio naujagimių. Padidėjusi tikimybė atsiranda dėl poreikio nuolat naudoti intrakraujagyslinius kateterius ir endotrachealinius vamzdelius, pažeistų odos plotų ir žymiai sumažėjusio serumo imunoglobulinų lygių.
Plaučių Komplikacijos
Plaučių komplikacijos apima:
- Kvėpavimo distreso sindromas
- Neišnešiotumo kvėpavimo nepakankamumas
- Lėtinė plaučių liga (bronchopulmoninė displazija)
Surfactanto gamybos dažnai nepakanka, kad būtų išvengta alveolių kolapso ir atelėktazės, o tai gali sukelti kvėpavimo distreso sindromą (anksčiau vadinamą hialininės membranos liga). Daugelis kitų veiksnių gali prisidėti prie kvėpavimo distreso pirmą savaitę po gimimo. Nepriklausomai nuo priežasties, daugelis ypač neišnešiotų ir labai neišnešiotų kūdikių patiria nuolatinį kvėpavimo sutrikimą ir nuolatinį kvėpavimo palaikymo poreikį. Kai kurie kūdikiai sėkmingai atjunkomi per kelias savaites; kiti suserga lėtine plaučių liga (bronchopulmonine displazija), kuriai reikia ilgalaikės kvėpavimo paramos naudojant didelio srauto nosies kaniulę, nuolatinį teigiamą kvėpavimo takų slėgį (CPAP) ar kitą neinvazinę kvėpavimo pagalbą, arba mechaninę ventiliaciją. Kvėpavimo parama gali būti teikiama su aplinkos oru arba papildomu deguonimi. Jei reikalingas papildomas deguonis, turėtų būti naudojama mažiausia deguonies koncentracija, galinti palaikyti tikslinius 90-95 % deguonies prisotinimo lygius.
Nirsevimabo profilaktika nuo respiracinio sincitinio viruso (RSV) yra svarbi naujagimiams, sergantiems lėtinėmis plaučių ligomis. Palivizumabą reikėtų naudoti tik tais atvejais, kai nirsevimabo nėra. Be to, Amerikos akušerių ir ginekologų koledžas rekomenduoja motinų skiepijimą nuo RSV (respiracinio sincitinio viruso) tarp 32 0/7 ir 36 6/7 nėštumo savaičių, jei gimdymas numatomas RSV sezono metu, siekiant užkirsti kelią apatinių kvėpavimo takų RSV infekcijai naujagimiams.
Virškinimo Traktas Komplikacijos
Virškinimo trakto komplikacijos apima:
- Maisto netoleravimas, padidėjusi aspiracijos rizika
- Nekrozinis enterokolitas
Maisto netoleravimas yra itin dažnas, nes neišnešioti naujagimiai turi…
Silverman Skalė: Kvėpavimo Distreso Vertinimas
Naujagimio kvėpavimo modelis skiriasi nuo kūdikio ar suaugusiojo. Naujagimio kvėpavimo dažnis svyruoja nuo 40 iki 60 įkvėpimų/min ir paprastai yra ritmiškas. Skirtingai nuo suaugusiųjų, kurie kvėpuoja reguliariai, naujagimiai, ypač neišnešioti, gali kvėpuoti reguliariu ritmu maždaug minutę su galimomis 5-10 sekundžių pauzėmis. Silverman skalė (William Silverman ir Dorithy Andersen 1956) plačiai naudojama naujagimių intensyviosios terapijos skyriuose kvėpavimo sutrikimo sunkumui įvertinti, ypač kvėpavimo distreso sindromui. Ši būklė yra labai dažna neišnešiotų naujagimių po gimimo.
Krūtinės ir pilvo judesiai yra lydimi krūtinės ir pilvo išsiplėtimo įkvėpimo metu ir susitraukimo iškvėpimo fazėje, paprastai ritmiškas ir harmoningas judesys. Jei krūtinės ir pilvo judesiai nėra harmoningi ir nuoseklūs (krūtinė susitraukia, o pilvas išsiplečia ir atvirkščiai), skiriamas 2 balų įvertinimas. Jei tokių raukšlių nėra kvėpuojant, skiriamas 0 balų. Kai kvėpavimo sunkumas yra lengvas, tarpšonkaulinė trauka, jei ji yra, yra vos matoma. Tokiais atvejais skiriamas 1 balas. Jei kvėpuojant ši kaulinė struktūra nejuda arba jos judesys nepastebimas, įvertinimas yra 0.
Nosies pūtimas atsiranda, kai įkvėpimo metu šnervės turi būti atidaromos labiau nei įprastai, nes į plaučius patenka nepakankamai oro. Tai būdingas garsas, atsirandantis, kai oras iškvepiamas per susiaurėjusią kvėpavimo taką. Jei dejavimas girdimas naudojant stetoskopą, įvertinimas yra 1.
Ilgalaikė Priežiūra ir Sekimas
Kiekvienais metais pasaulyje gimsta apie 1 iš 10 neišnešiotų kūdikių. Dėl šios priežasties vėlyvai neišnešioti kūdikiai turi būti atidžiai stebimi tiek po gimimo hospitalizacijos metu, tiek vėliau po išrašymo ir įvairiais augimo etapais. Turėtų būti atliktas gliukozės ir bilirubino patikrinimas. Prieš išrašant, turi būti patvirtintas visiškas kardio-respiracinių parametrų stabilumas mažiausiai 24 valandas, o kūdikis turi būti stabilus metaboliniu požiūriu (gliukozė, bilirubinas). Prieš išrašant naujagimį turi apžiūrėti fizioterapeutas, kuris suteikia šeimai nurodymus dėl judėjimo, laikysenos ir priežiūros lengvinimo, naudingų skatinant neurovystymą.
Palivizumabo Profilaktika
- Palivizumabo (monokloninio antikūno) profilaktika nuo respiracinio sincitinio viruso (RSV) infekcijos: Bronchiolitas ir pneumonija, sukelti respiracinio sincitinio viruso (RSV), yra pagrindinė hospitalizacijos priežastis jaunesniems nei vienerių metų vaikams. Ši infekcija yra dar sunkesnė neišnešiotų naujagimių atveju, kuo mažesnis jų gestacinis amžius. RSV yra sezoninis ir labai užkrečiamas. Epidemija gali prasidėti spalį-lapkritį ir tęstis iki balandžio, su piku vasario mėnesį. Perdavimas vyksta per užterštas rankas ir oro lašeliais. Pasveikus po infekcijos, imunitetas nėra nuolatinis. Vaikams, kurių gestacinis amžius yra nuo 32 iki 35 savaičių ir kurie yra jaunesni nei 6 mėnesiai RSV sezoninės epidemijos pradžioje, jei yra socialinių-aplinkosauginių ir demografinių rizikos veiksnių, turėtų būti taikoma Palivizumabo, prieš RSV nukreipto monokloninio antikūno, profilaktika. Rizikos veiksniai yra: vaiko amžius epidemijos sezono pradžioje, vyresni broliai/seserys / perpildymas, poveikis tabako dūmams, poveikis oro teršalams, nepakankama mityba. Rekomenduojama dozė yra 15 mg/kg į raumenis, kartą per mėnesį epidemijos laikotarpiu, ne daugiau kaip 5 dozės.
Vakcinacija
Daugelis laikinus imuninės sistemos trūkumų yra susiję su neišnešiotu gimdymu. Dėl šios priežasties šie naujagimiai turėtų būti skiepijami pagal chronologinį amžių arba kuo greičiau, kai tik tai leis klinikinės sąlygos.
Tėvų Dalyvavimas ir Parama
Motina gali pasinaudoti motinystės atostogomis, priklausančiomis po gimdymo. Taip pat yra galimybė tėvui pasinaudoti tėvystės atostogomis, jei motina miršta arba sunkiai serga, motina palieka naujagimį ar jis yra išimtinai patikėtas tėvui. Rekomenduojame laisvai pasirinktiems pediatrų gydytojams kuo greičiau per hospitalizaciją pasidalinti klinikinį vaizdą ir gydymo planą, palaikyti nuolatinį ryšį ir vėlesniam sekimui; be to, nedvejoti skambinti ar rašyti mums dėl bet kokių priežiūros ir socialinių aspektų, kurie gali padėti vaikui ir jo šeimai. Atsižvelgiant į poreikius, turėtų būti įtraukti specialistai, susiję su galimomis gretutinėmis patologijomis (pvz., kardiologas, chirurgas, neurochirurgas, pulmonologas).
Daugeliu atvejų priešlaikinis gimdymas yra susijęs su priešlaikiniu vaisiaus vandenų plyšimu ir/arba gimdos kaklelio ar makšties infekcijomis. Priešlaikinis gimdymas taip pat daro įtaką vaiko nervų sistemos vystymuisi; jis yra labai traumuojantis. Galvos smegenų vystymasis vaisiui prasideda 18-ą dieną po apvaisinimo. Per pirmąsias nėštumo savaites smegenų pusrutuliai yra lygūs. Trečią nėštumo savaitę centrinė nervų sistema kyla iš nervinio vamzdelio.vaisiaus vagelė pirmą kartą pasirodo penktą nėštumo mėnesį ir vadinama Silviano plyšiu. 34-36 nėštumo savaitę smegenų žievė dar labiau sustorėja ir ant paviršiaus atsiranda papildomų vagelių.
Įvairūs tyrimai parodė, kad priešlaikinis gimdymas sukelia daugybę rizikų, įskaitant ir sumažėjusį smegenų vystymąsi. Prieš 38 nėštumo savaitę naujagimis dar nėra pasirengęs gyventi už gimdos. Paaiškėjo, kad priešlaikinis gimdymas nutraukia smegenų vystymąsi svarbiame brendimo etape. Išnešiotas kūdikis visada reikalauja hospitalizacijos naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje (NITS). Neišnešiotas naujagimis reikalauja ir jam reikalingos tinkamos jutiminės patirties, atsižvelgiant į kritinius vystymosi laikotarpius. Motinos įsčiose, kurios yra šilta ir tamsi aplinka, kūdikis praleidžia laiką susirangęs, vadinamojoje vaisiaus padėtyje. Neurovystymosi požiūriu svarbu, kad tam tikri etapai vyktų tam tikra seka. Iš šių etapų galima stebėti kūdikio neurovegetacinius, motorinius, elgesio būsenų, dėmesio-sąveikos ir savireguliacijos įgūdžius. Motoriniu požiūriu jis nėra stabilus: galūnės nutolsta nuo kūno ir ašies, ir sunkiai grįžta prie liemens, pastebima galvos rotacija į vieną pusę. Kai lytėjimo sistema yra neišnešiota ir veikia netinkamai, į smegenų žievę siunčiami nenormalūs nerviniai signalai, kurie gali trukdyti kitiems smegenų procesams. Dėl to smegenys bus perkrautos, o tai gali sukelti per didelę smegenų veiklą, kurios negalima nukreipti ar organizuoti. Gali nebūti tų specifinių refleksų, kurie užtikrina maitinimo elgesio stabilumą.
Priešlaikinis kūdikis palaipsniui išmoks koordinuoti čiulpimą ir rijimą kartu su kvėpavimu po 32 nėštumo savaitės. Kalbant apie klausą, įvairūs tyrimai parodė, kad neišnešioti kūdikiai (nuo 32 iki 35 savaitės) demonstruoja tokius pačius gebėjimus kaip ir laiku gimę kūdikiai. Maždaug 22-ą savaitę pastebimas vengimo reakcija, kai per gimdos sienelę pasiūloma garsiai groti muziką: širdies susitraukimų dažnis didėja ir jo judesiai didėja. Tuo pačiu metu, jei garso stimulus kartojasi, kūdikis parodys prisitaikymą. 24-25 nėštumo savaitę vaisius pasuka galvą garso link. Nuo 30 iki 34 nėštumo savaitės kūdikis reaguoja į įdomius garsus ir skiria garsus bei intensyvumą.
12 savaitė E.G.: Vizualinis sekimas visomis kryptimis. 40 savaitė E.G.: didesnis jautrumas ryškumo ir kontrasto pokyčiams.
Regėjimas yra vienas iš labiausiai stimuliuojamų kanalų naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje. Išnešioti naujagimiai patiria didesnę vizualinę stimuliaciją nei laiku gimę kūdikiai, o šios stimuliacijos įvyksta, kai fiziologinis brendimas pagal organą ir funkciją dar nėra baigtas. Be to, neišnešioti kūdikiai gali susirgti patologija dėl sumažėjusio buvimo apsauginėje gimdos aplinkoje (paskutinis trimestras yra labai svarbus vaisiaus akies vystymuisi): R.O.T., apibrėžiama kaip prematūrinė retinopatija.
Apie vestibiuliarinį pojūtį ir propriocepciją atlikti įvairūs tyrimai. Barnard (1972) tyrė, kaip kinetinė ir klausos stimuliacija gali paveikti neišnešioto kūdikio miego-budėjimo elgesį. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad dažnesni ir ilgesni ramybės miego laikotarpiai, kurie skatino didesnį naujagimio neurofiziologinį brendimą. Be to, Dreyfus-Brisac manė, kad suteikiant neišnešiotam kūdikiui galimybę judėti, galima pagerinti kūno schemos organizaciją. Iš to daroma išvada, kad priešlaikinis gimdos gyvenimo nutraukimas žymiai pakeičia neišnešioto kūdikio aplinką, o papildomos stimuliacijos yra naudingos siekiant kompensuoti jutiminę deprivaciją, kuri gali būti susijusi su izoliacija inkubatoriuje ir/arba gimdos stimuliacijų, kurias vaisius paprastai gauna paskutinėmis nėštumo savaitėmis, trūkumu.
Priežiūros ir Gydymo Iššūkiai
Pasaulinės neišnešiotumo dienos, minimos lapkričio 17 d., šūkis yra „Prieiga prie kokybiškos priežiūros visur“. Iš tiesų, neišnešiotumas yra būklė, apimanti visą pasaulį, su 13 milijonų neišnešiotų naujagimių, praktiškai vienas iš 10. Ir nors mūsų šalyje neišnešiotų naujagimių išrašymo iš ligoninės išgyvenimo rodiklis yra 96 % - kaip rodo 2023 m. INNSIN (Italijos Naujagimių tinklo SIN, Italijos Neonatologijos draugijos) ataskaita - taip pat tiesa, kad iššūkis yra pasiekti pilnametystę sveikiems, per individualų augimo procesą. Ypač ypač neišnešiotiems naujagimiams, tai yra gimusiems prieš 28-ą nėštumo savaitę (7,5 % visų toje pačioje ataskaitoje įtrauktų neišnešiotų naujagimių). Iš tiesų, ekstremalus neišnešiotumas, kaip pabrėžia SIN, yra susijęs su padidėjusia komplikacijų rizika ne tik naujagimio laikotarpiu, bet ir mokyklinio amžiaus bei suaugusiojo amžiaus laikotarpiu. Todėl dėmesys skiriamas kvėpavimo pasekmių (vienos iš pirmųjų neišnešiotumo sveikatos pasekmių) prevencijai ir gydymui naujagimio laikotarpiu: šiuo tikslu atsiranda naujų prevencinių galimybių, skirtų „perprogramuoti“ pažeidžiamų ir uždegimui jautrių plaučių vystymąsi. Tarp šių, perspektyviausios yra ekstraląstelinės pūslelės, kamieninių ląstelių efektoriai, ir insulino-panašus augimo faktorius-1 (IGF-1), abu šiuo metu tiriami klinikiniuose tyrimuose.
2023 m. INNSIN ataskaitos duomenys - kurie apėmė 95 naujagimių centrus 14 regionų, plius Trento provincijos centras, su 9 543 įtrauktais neišnešiotais naujagimiais, iš viso 214 071 hospitalizacijos dienų ir vidutiniškai 22,4 dienos vienam pacientui - rodo 22,3 % labai neišnešiotų (labai neišnešiotų, kurių gestacinis amžius (EG) gimimo metu <32 sav.), 16 % vidutiniškai neišnešiotų (vidutiniškai neišnešiotų, kurių EG 32-33 sav.) ir 61,7 % vėlyvai neišnešiotų (lengvai neišnešiotų, kurių EG 34-36 sav.). Iš viso išgyvenamumas išrašymo metu buvo labai didelis, 96 %. 19,8 % naujagimių buvo išrašyti maitinami tik motinos pienu. Tik 6,3 % gimė I lygio centre (minimali priežiūra), todėl vėliau reikėjo perkelti į II lygio centrą (vidutinė priežiūra). Maždaug 16 % labai neišnešiotų, 16 % vidutiniškai neišnešiotų ir apie 12 % vėlyvai neišnešiotų naujagimių buvo dokumentuota pagalbinio apvaisinimo (PMA) technika. Dauginiai nėštumai sudaro didelę dalį, su didėjančiais rodikliais didėjant EG iki 33 savaičių: nuo 24,1 % 22-23 sav. iki 35,8 % 32-33 sav. Cezario pjūvis yra vyraujantis gimdymo būdas. Gimdymo salėje reanimuotų naujagimių dalis sudarė 46 %, o rodikliai mažėjo didėjant EG: 98 % 22-27 sav.; 92 % 28-31 sav., 66 % 32-33 sav. ir 23 % 34-36 sav. Tarp gimdymo salėje reanimuotų, 18 % gavo intensyvią pagalbą (ventiliacija su gerklinė kauke/ventiliacija su ET vamzdeliu/širdies suspaudimas/epinefrinas). Tarp kvėpavimo patologijų naujagimių kvėpavimo distreso sindromas (RDS) yra dažniausias, jo paplitimas viršija 75 % tarp ypač neišnešiotų, po jo seka bronchopulmoninė displazija su 44,6 %, taip pat tarp ypač neišnešiotų.
Nors neišnešioti kūdikiai turi didesnių pažeidžiamumų nei laiku gimę kūdikiai, šiandien jų išgyvenimo ir gyvenimo kokybės lygis yra nepaprastas, palyginti su ankstesniais metais. Tai įmanoma dėl apmokytų specialistų ir vis efektyvesnės intensyvios priežiūros. Italijoje priešlaikinis gimdymas įvyksta 7 % atvejų, o tikrasis iššūkis šiandien yra toliau mažinti trumpalaikę ir ilgalaikę riziką didžiausiam skaičiui neišnešiotų vaikų. „Neišnešiotas naujagimis“ yra kūdikis, gimęs anksčiau nei 37 nėštumo savaitės. Pastarąjį dešimtmetį pasaulyje gimė apie 152 milijonus neišnešiotų kūdikių (pernai - 13 milijonų). Kai gimdymas yra priešlaikinis, kaip minėta, naujagimis yra labiau pažeidžiamas ir labiau rizikuoja, nes gimimas prieš terminą reiškia nepilną organų ir jų funkcijų vystymąsi; tačiau jei daugumoje besivystančių šalių situacija vis dar itin sudėtinga, turtingesnėse šalyse priežiūros standartai ir išgyvenimo lygiai yra labai aukšti. Italija turi vieną žemiausių mirtingumo rodiklių tarp neišnešiotų naujagimių ir yra viena iš šalių, kurios vykdo projektus, siekiant dar labiau pagerinti perinatologinę ir neonatologinę priežiūrą, taip pat sumažinti vidutinės ir ilgalaikės trukmės sergamumą ir negalios riziką.
Priešlaikinis gimdymas pasitaiko vienam iš 10 nėštumų pasaulyje, 7 % Italijoje, kur per metus gimsta apie 25 tūkstančius neišnešiotų kūdikių. Nors neįmanoma 100 % numatyti priešlaikinio gimdymo galimybės, pastaraisiais metais daugelis tyrimų nustatė rizikos veiksnius, kuriuos reikia atidžiau stebėti, siekiant pagerinti nėštumo eigą ir neišnešiotų kūdikių prognozę. Taigi, kokios motinos sveikatos būklės gali lemti priešlaikinį gimdymą?
- Diabetas (prediabetas, prieš nėštuminis diabetas, gestacinis diabetas).
- Hipertenzija, preeklampsija.
- Ankstesni neišnešioti gimdymai, lėtinės šeimos širdies ir kraujagyslių ligos, ankstesni preeklampsijos atvejai.
- Šlapimo takų, makšties ir lytiškai plintančios infekcijos. Apskaičiuota, kad maždaug 35-40 % priešlaikinių gimdymų sukelia infekcijos, ypač makšties, kurios dažnai sukelia priešlaikinį vaisiaus vandenų ir vaisiaus maišelio plyšimą.
- Amžius iki 16 metų ir virš 35 metų.
Pagrindinės neišnešiotumo rizikos yra glaudžiai susijusios su gimdymo savaitę: kuo anksčiau gimdymas, tuo didesnis organų neišnešiotumas ir mažesnis kūdikio svoris. Gimę prieš 28 savaitę yra labiausiai pažeidžiami, nes jie turi didesnę širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo problemų riziką, kuri gali pareikalauti reanimacijos ir palaikymo priemonių, jei per priešlaikinį gimdymą kyla komplikacijų. Gimusiems tarp 28 ir 31 savaitės, neurologinės rizikos yra mažesnės, o kvėpavimo sunkumai ir polinkis į infekcijas yra pagrindinės problemos, su kuriomis reikia susidurti, dėl plaučių ir imuninės sistemos neišnešiotumo. Kvėpavimo problemos neišnešiotiems naujagimiams daugiausia kyla dėl nepilno plaučių vystymosi. Žarnyno judrumo ir funkcijos vystymasis gali būti kitas aspektas, kurį reikia stebėti gimdžiusiam neišnešiotam kūdikiui, ypač siekiant užkirsti kelią nekrozinio enterokolito rizikai, dėl kurios audiniai pažeidžiami, atsiranda infekcijos ir žarnyno nepakankamumas. Hiperbilirubinemija (didelis bilirubino kiekis kraujyje) pasireiškia daugeliui neišnešiotų naujagimių tiek dėl kepenų funkcijų neišnešiotumo, tiek todėl, kad bilirubinas yra rezorbuojamas iš žarnyno. Tas pats pasakytina apie hipoglikemiją dėl mažų energijos atsargų ir padidėjusios insulino gamybos kūdikyje, jei motina nėštumo metu serga gestaciniu diabetu. Gimę tarp 34 ir 36 savaitės sudaro apie 70 % neišnešiotų kūdikių, ir nors jie yra stabilūs kardiovaskuliniu ir kvėpavimo požiūriu, jie yra labai jautrūs neurovystymosi ir imuninės sistemos atžvilgiu, ypač kalbant apie vidutinės ir ilgalaikės trukmės pasekmes. Šiame etape smegenų vystymasis dar nėra baigtas, palyginti su laiku gimusiu kūdikiu, ir tas pats pasakytina apie plaučių vystymąsi, kuris bus baigtas iki 2 metų.
Priešlaikiniams naujagimiams skirtos priežiūros turi būti tikslingos. Priešlaikinių naujagimių priežiūra apima ir farmacines terapijas, kurios skatina mažylių išgyvenimą ir vystymąsi. Be šių bendrų protokolų, kiekviena situacija yra unikali ir todėl turės skirtingą eigą, tačiau bet kuriuo atveju įrodyta, kad terapijos užtikrina, net ir aukštos rizikos neišnešiotiems naujagimiams ar ilgesnės trukmės hospitalizacijoms, geresnę gyvenimo kokybę ir prognozę, jei namų priežiūra ir periodiniai patikrinimai yra nuolatiniai. Pavyzdys yra „Transition Home Plus“ modelis, sukurtas Rod Ailendo „Women & Infants Hospital“, kur tėvai gali prižiūrėti savo vaiką vienviečiuose kambariuose, dalyvauti terapijose ir nuolatiniuose sekimuose (24 valandas per parą), taip pat gauti namų priežiūrą ir psichologinę paramą. Iššūkis šiandien yra toliau tobulinti naujagimių intensyviąją priežiūrą, bet ir įgyvendinti prevencijos projektus, siekiant sumažinti lėtinių ir neurologinių ligų paplitimą vėlesniame amžiuje, be negalios rizikos, susijusios su komplikacijomis.