Tracheostomijos manžetės vaidmuo atjunkant nuo dirbtinio plaučių ventiliavimo

Tracheostomija vis dažniau tampa svarbiu žingsniu siekiant atjunkyti pacientus nuo dirbtinio plaučių ventiliavimo (DPV). Šis procesas, ypač ilgalaikio atjunkymo atvejais, reikalauja kruopštaus stebėjimo ir tinkamų procedūrų. Vienas iš tokių aspektų, kuriam skiriama vis daugiau dėmesio, yra tracheostomijos manžetės valdymas DPV atjunkymo metu.

Ilgalaikis atjunkymas ir tracheostomijos nauda

Ilgalaikis atjunkymas nuo DPV yra apibrėžiamas kaip bent trijų nesėkmingų atjunkymo bandymų arba daugiau nei savaitės laiko tarp pirmo spontaninės kvėpavimo bandymo ir sėkmingo atjunkymo (1). Šiose situacijose tracheostomija gali žymiai palengvinti procesą. Tracheostomija padeda sumažinti kvėpavimo darbą dviem pagrindiniais būdais:

1. Elastinės apkrovos mažinimas: Sumažindama mirusios erdvės tūrį, tracheostomija mažina kvėpavimo minutinį tūrį, taip sumažindama plaučių elastinę apkrovą.
2. Atsparios apkrovos mažinimas: Sutrumpindama kvėpavimo takų ilgį, tracheostomija sumažina pasipriešinimą orui, taip mažindama atsparią apkrovą.

Be to, manoma, kad tracheostomija gali prisidėti prie slenksčio apkrovos sumažinimo pacientams, turintiems auto-PEEP (teigiamą galutinį iškvėpimo slėgį) (žr. 2010-06-23 įrašą).

Laisvas kvėpavimas ir raumenų autonomijos atkūrimas

Vienas iš svarbiausių tracheostomijos privalumų yra galimybė lengvai pereiti nuo spontaninio kvėpavimo prie ventiliuojamo ir atvirkščiai. Pacientui parodžius nuovargio požymius, jis gali būti ventiliuojamas, o kai tik pajėgia, jam leidžiama kvėpuoti savarankiškai. Tai leidžia apriboti tiek per didelį kvėpavimo raumenų krūvį, tiek per didelį poilsį, taip išvengiant DPV sukelto raumenų disfunkcijos ar silpnumo (2). Šis lankstus priėjimas yra itin svarbus siekiant atkurti kvėpavimo raumenų autonomiją.

Tracheostomijos manžetės valdymo strategijos

Tracheostomijos manžetės valdymas atjunkymo nuo DPV metu yra kritinis aspektas. Rekomenduojama manžetę nuleisti (išleisti orą iš manžetės) spontaninio kvėpavimo fazių metu pacientams, neturintiems rijimo sutrikimų (disfagijos).

• Sušvirkšta (cuffed) kanulė: Kai kanulė yra sušvirkšta, oras gali patekti į trachėją tik per tracheostomijos kanulę, nes manžetė izoliuoja trachėją nuo viršutinių kvėpavimo takų (1 pav.).
• Nuleista (uncuffed) kanulė: Kai manžetė nuleista, oras gali tekėti ne tik per kanulę, bet ir per natūralius kvėpavimo takus, nes trachėja ir viršutiniai kvėpavimo takai vėl susisiekia (2 pav.).

Šis procesas toliau palengvina paciento įkvėpimą: didėja įkvepiamas tūris, šiek tiek sumažėja įkvėpimo pastangos ir pagerėja ventiliacijos efektyvumas (2). Nors nereikėtų tikėtis stebuklingų pagerėjimų visiems pacientams, manžetės nuleidimas gali būti ypač naudingas silpniems pacientams, kuriems atjunkymas yra sudėtingas. Tai taip pat gali būti naudinga pacientams, kurių kanulės distalinis galas linkęs priglusti prie trachėjos sienelės arba kai kanulės spindis reikšmingai užsikemša išskyromis. Tokiomis sąlygomis spontaninis kvėpavimas gali būti labai sunkus, o manžetės nuleidimas gali jį žymiai palengvinti.

Rijimo sutrikimų vertinimas ir saugumas

Viena iš svarbiausių rizikų, susijusių su tracheostomija ir manžetės nuleidimu, yra aspiracijos pavojus - kvėpavimo takų patekimas medžiagų iš burnos ertmės ar skrandžio. Tai gali sukelti aspiracines pneumonijas ir pakenkti iki tol pasiektam atjunkymo progresui. Todėl prieš nuleidžiant tracheostomijos manžetę būtina reguliariai vertinti paciento rijimo funkciją.

Pragmatiškas disfagijos vertinimas gali būti atliktas naudojant metileno mėlynąjį. Paciento burnos ertmė "užteršiama" šia medžiaga (pvz., sudrėkinus burnos higienos kempinę). Jei per 24 valandas metileno mėlynosios pėdsakų neaptinkama tracheostomijos išskyrose, galima pagrįstai atmesti kliniškai reikšmingą disfagiją ir tęsti manžetės nuleidimą. Ši procedūra intensyvios terapijos skyriuose tampa rutinine, po kurios seka rijimo tyrimai su įvairaus klampumo maistu. Nors disfagijos vertinimas gali būti sudėtingesnis ir reikalauti logopedų bei fiziatro įvertinimo, intensyvios terapijos sąlygomis galima atlikti praktinius pirminius vertinimus.

Papildomi manžetės nuleidimo privalumai

Be kvėpavimo palengvinimo, tracheostomijos manžetės nuleidimas gali turėti ir kitų teigiamų poveikių:

• Pagerėjusi rijimo funkcija: Manžetės nuleidimas savaime gali prisidėti prie rijimo funkcijos gerinimo (5).
• Fonacijos galimybė: Pacientas gali pradėti kalbėti, naudojant specialią fonacijos vožtuvą.

Apibendrinant

Vadovaujantis šiuo požiūriu, kai pacientas bus sėkmingai atjungtas nuo DPV, bus galima pasiruošti tracheostomijos kanulės pašalinimui ir galutinai užbaigti atjunkymo procesą.

Trumpai apibendrinant pagrindinius principus:

1. Tracheostomija yra standartinė procedūra ilgalaikio atjunkymo nuo DPV atvejais.
2. Kai tracheostomiją turintis pacientas pradeda kvėpuoti spontaniškai, manžetė turėtų būti nuleidžiama spontaninio kvėpavimo periodais, jei nėra disfagijos.
3. Disfagija gali būti vertinama naudojant metileno mėlynąjį, stebint jo patekimą į bronchų išskyras.

Bibliografija

1. Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29:1033-5
2. Jaber S et al. Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction - human studies confirm animal model findings! Jaber et al. Crit Care 2011, 15:206
3. Ceriana P et al. Physiological responses during a T-piece weaning trial with a deflated tube. Intensive Care Med 2006; 32:1399-403
4. Bargellesi S et al. La gestione della cannula tracheostomica nelle persone con grave cerebrolesione acquisita: consenso a un protocollo condiviso. MR 2013; 27:9-16
5. Amathieu R et al. References (44)

tags: #svezzato #dalla #macchina